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肺真菌病的治疗

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　　1.治疗概要：肺真菌病经过正规的抗真菌药物治疗即可治愈。抗真菌药物治疗术前应做全身和气管内雾化吸入抗真菌药物治疗。控制基础疾患和诱发因素。也可通过手术治疗。术后并发症的多少以及严重程度也直接影响治疗效果。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：大多数早期肺真菌病患者，经过正规的抗真菌药物治疗即可治愈。对已形成肺脓肿、空洞、球形病灶、肉芽肿、支气管结石等慢性期患者，在抗真菌药物治疗的同时应施行肺真菌病的手术治疗。

　　2.2.术前准备

　　2.2.1.手术前对症或全身支持治疗。

　　2.2.2.抗真菌药物治疗术前应做全身和气管内雾化吸入抗真菌药物治疗，防止术后真菌播散。

　　2.3.治疗方案

　　2.3.1.非手术治疗

　　2.3.1.1.控制基础疾患和诱发因素：肺真菌病大都在基础疾患和诱发因素的基础上发生。因此肺真菌病的预防要积极控制基础疾患和诱发因素，提高机体局部和全身免疫能力对于治疗肺真菌病至关重要。如纠正低蛋白血症、改善营养状况、抗贫血、纠正粒细胞减少、停用糖皮质激素或减量、停用抗生素或改用针对病原菌的窄谱抗生素以及加强医疗器械的消毒(如雾化器、呼吸机管道)等。

　　2.3.1.2.抗真菌药物治疗：抗真菌药物种类没有抗细菌药物多，而且由于真菌细胞与人类细胞相似，因此抗真菌药物毒副作用较大。常用的抗真菌药有以下几种：

　　两性霉素B：是含氨七烯类抗生素，它能与真菌细胞膜的甾醇成分结合，使细胞膜通透性增加，导致细胞内物质钾离子、核苷酸、氨基酸等外漏.破坏正常代谢，起抑菌作用，是深部真菌病的优选药物。但存在寒战、高热、惊厥、心律紊乱、肝功能损害、白细胞减少、胃肠道反应、血栓性静脉炎等严重的副作用。肺真菌病的治疗一般应从低剂量开始，逐渐递增。对严重的致命性肺真菌感染剂量递增速度应加快，脂质体两性霉索B毒副作用较低。雾化吸入两性霉素B治疗肺真菌病的疗效还不明确。

　　吡咯类抗真菌药：吡咯类抗真菌药如氟康唑和伊曲康唑，可干扰真菌细胞膜生物合成，影响细胞膜通透性，使细胞内物质外漏。副作用比两性霉素B为轻，常与两性霉素B联合用药，以加强抗真菌作用或减少两性霉素B的剂量，或作为两性霉素B的替代用药。

　　氟胞嘧啶：通过影响真菌细胞核酸代谢起到抗真菌作用。一般与其它抗真菌药物联合应用，提高疗效或减少后者用量，以减轻副作用。抗真菌药物的选择与病原体种类、病变范围、病情轻重有关。为提高重症患者疗效，可先采用联合治疗，经强化治疗病情稳定后，肺真菌病的治疗可改用口服的副作用较轻的抗真菌药维持疗效。过敏性支气管肺曲菌病是对曲菌的过敏反应，一般用糖皮质激素治疗。但也有人提出合并抗真菌药物可提高疗效，并减少糖皮质激素用量。

　　2.3.2.手术治疗

　　2.3.2.1.手术指征：对于部位明确的局限性肺真菌病经药物治疗无效时，则可考虑肺真菌病的手术治疗。如肺部空洞、脓肿、大咯血、脓胸、胸壁窦道以及与肺癌难以鉴别的肺真菌病。

　　2.3.2.2.手术时机：真菌病变经抗真菌药物正规治疗3～6个月后无明显好转者可择期行手术治疗，如肺部有局限性病灶;孤立性病灶与肿瘤不能鉴别者;病灶发生纤维化或钙化，并发中叶综合征、支气管结石等;胸壁窦道、脓胸、支气管胸膜瘘形成者;纵隔肉芽肿引起压迫症状。如有危及生命的咯血可急诊肺真菌病的手术处理。

　　2.3.2.3.手术方法：通常做病变的肺叶切除，尽量避免全肺切除术。对位于肺周边的病灶，可行肺楔形切除术。如有并发症，应做相应手术，如真菌性脓胸应行胸腔穿刺或闭式引流，支气管胸膜瘘的病例，除胸腔引流外，必要时行胸廓成形或肺切除术。

　　3.术后观察与处理：

　　3.1.一般处理手术后继续抗真菌治疗2周。

　　3.2.术后并发症的观察及处理：手术并发症有出血、支气管胸膜瘘、肺复张不全、术后肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等。

　　3.2.1.出血肺叶切除术后出血表现为胸腔血性胸液增多、血压下降、脉搏增快、脸色苍白、呼吸困难、心率加快等。发生后应监测血压和心率，X线片了解胸腔积液情况，并严密观察胸腔引流情况。治疗应给予输血、止血药物等，必要时应及时行剖胸探查手术。

　　3.2.2.脓胸脓胸表现为术后发热、脉搏增快、气短、胸痛等现象。血常规检查见白细胞增高，X线可见胸腔积液表现，胸腔穿刺抽出脓性液体可明确诊断。发生后应给予低位胸腔闭式引流，如脓腔为多房，还需再次开胸手术，清除或沟通脓腔。慢性脓胸病人部分需行胸廓成形术。上述肺真菌病的治疗的同时应给予抗生素治疗。

　　3.2.3.肺不张肺叶切除术后大块或严重肺不张的发生率约为7.8%，肺真菌病患者表现为气短、不同程度的发绀、呼吸急促、心率加快，甚至高热。仔细的体格检查和胸部X线片可帮助诊断。一旦确诊，应立即行气管、支气管吸引及灌洗。

　　3.2.4.术后肺部感染肺部感染的发生与气道内分泌物潴留和肺不张密切相关。吸入性肺炎最常发生在支气管胸膜瘘的患者，病情易发展为ARDS，病死率较高。治疗上，主要是抗生素的应用、营养支持及呼吸道管理。

　　3.2.5.肺栓塞肺切除术后肺栓塞有一定的发生率，大部分栓子来源于下肢或盆腔的静脉，少部分米源于肺动脉残端。肺栓塞的病死率较高。避免下肢输液，鼓励患者早期活动，肺动脉用吻合器进行处理可以减少该并发症的发生。

　　4.疗效判断及处理：肺真菌病治疗的效果与基础疾病和诱发因素有关，如机体免疫力较强，病变容易控制，因此预后较好。此外肺真菌病的预后还决定于病变范围，局限性者预后较好，若肺部病变广泛，尤其有肺外侵犯者疗效欠佳。并发症的多少以及严重程度也直接影响治疗效果，如大咯血。因此控制和治疗基础疾病对肺真菌病的治疗十分重要。

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