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膀胱肿瘤的治疗

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　　膀胱肿瘤的治疗概要：

　　膀胱肿瘤中有非肌层浸润性膀胱癌的治疗和肌层浸润性膀胱癌的治疗。术中用药麻醉用药，必要时用抗菌药物。肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会出现转移要膀胱癌的化疗。也可膀胱癌的放疗。

　　膀胱肿瘤的详细治疗：

　　　　治疗

　　1.手术治疗：根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年)

　　1.1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。

　　1.2.能够耐受手术。

　　标准住院日为≤8天。

　　预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

　　1.3.手术日为入院后≤3天：

　　1.3.1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。

　　1.3.2.手术方式：

　　非肌层浸润性膀胱癌的治疗

　　非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表浅性膀胱癌(supercial bladder cancer)占全部膀胱肿瘤的75%一85%，其中Ta占70%、TI占20%、Tis占10%。Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，因此T1容易发生肿瘤扩散。某些因素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期。膀胱颈处的肿瘤预后较差。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：①低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1(低级别尿路上皮癌)、直径<3cm t1="" g3="" tis="" ta="" t1="" g1="" g2="">3cm等。

　　肌层浸润性膀胱癌的治疗

　　根治性膀胱切除术：同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道，浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%一40%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪(即手持型伽马探测器)测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。

　　保留膀胱的手术：对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有作者认为，对于T2期患者，初次TUR-BT术后4—6周内再次行TUR—BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生存率为58.5%一69%，T2期的3年生存率为61.2%，T3期的3年生存率为49.1%。

　　尿流改道术：尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可选，包括不可控尿流改道(noneontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)、膀胱重建(bladderreeonstruc.tion)等。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验认真选择。泌尿外科医师应与患者充分沟通，术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂操作的尿流改道术属于禁忌证。

　　1.3.3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。

　　1.3.4.输血：必要时。

　　1.4.术后住院恢复≤5天：

　　1.4.1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

　　1.4.2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

　　2.膀胱癌的化疗与放疗：

　　2.1.膀胱癌的化疗：肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会出现转移，5年生存率为36%～54%。对于T3～T4和(或)N+M。膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25%～35%。膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40%～75%，其中12%～20%的患者局部病灶获得完全缓解，约10%一20%的患者可获得长期生存。

　　2.2.膀胱癌的放疗：肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术。

　　2.3.出院标准：

　　2.3.1.一般情况良好。

　　2.3.2.拔除尿管。

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