糖尿病心脑血管病变的治疗

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　　糖尿病心脑血管病变的治疗：

　　1.抗栓治疗：用药指导：①年龄男性大于50岁、女性大于60岁且有冠心病(CVD)家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿之一的心血管危险因素的糖尿病患者可以采取阿司匹林一级预防治疗(剂量75~100mg/d);②伴有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林(剂量75～100mg/d)，一级预防治疗;③伴有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应选用氯吡格雷(剂量75mg/d);④糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林(剂量75～100mg/d)联合氯吡格雷(剂量75mg/d)治疗1年;⑤不推荐30岁以下糖尿病患者采取阿司匹林治疗，因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的，且21岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这部分人群使用阿司匹林容易引起。Reye综合征。

　　糖尿病心脑血管病变的处方

　　阿司匹林 100mg po qn

　　氯吡格臂 75mg po qn

　　2.控制血压：用药指导：①收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则给予抗高血压药物治疗;②更严重的高血压患者(收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg)，除了接受生活方式和行为治疗外，应该接受药物治疗;③糖尿病患者的高血压治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制药(ACE1)或者血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替;④如果血压仍然未达标，当糖尿病心脑血管病变患者肾小球滤过率(GFR)≥30ml/(min·1.73m^2)，应该加用噻嗪类利尿药，当患者GFR<30ml/(min·1.73m^2)，应该加用袢利尿药;⑤常常需要多种药物联合治疗(2种或者多种较大剂量)才能达到血压控制目标;⑥如果已经应用.ACEI、ARB或利尿药，应密切监测肾功能和血钾;⑦在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是(110～129)/(65～79)mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。

　　糖尿病心脑血管病变的处方(选用下列一种或多种)

　　卡托普利 25mg po tid

　　依那普利 10mg po qd或bid

　　吲哒帕胺 2.5mg po qd

　　螺内酯(安体舒通) 20mg po bid

　　呋塞米(速尿) 20～40mg po bid

　　氨氯地平5mg po qd

　　3.糖尿病心脑血管病变的调脂治疗：用药指导：2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯(TG)增高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。HPS、ASCOT-LLA、CARDS等研究证明他汀类调脂药对于降低心血管疾病的危险是有益的。①应将降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为首要目标。不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用HMG-CoA还原酶抑制药(他汀类)调脂，以使LDL-C<1 8mmol="" l="" 70mg="" dl="" 30="" 40="" 40="" ldl-c="">2.6mmol/L或总胆固醇(TC)>4.5mmol/L者，应使用HMG-CoA还原酶抑制药(他汀类)调脂;年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发冠心病家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时，也应开始使用他汀类调脂药。③LDL-C达到目标后，如果TG>1.5 mmol/L或HDL-C<1 lmmol="" l="" tg="">4.5mmol/L时必须首先使用降低TG的苯氧酸类(贝特类)调脂药治疗，以避免发生胰腺炎。⑤对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物(如胆固醇吸收抑制药、缓释型烟酸、浓缩的ω-3脂肪酸等)。⑥所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。⑦妊娠期间禁用他汀类药物治疗。

　　处方

　　辛伐他汀20mg po qn

　　阿托伐他汀 20mg po qn

　　4.β受体阻滞药

　　用药指导：对于既往有心肌梗死病史者，应考虑加用β受体阻滞药，以便降低死亡率。

　　处方

　　美托洛尔缓释片47.5mg po qd

　　调整药物剂量：以患者清晨静息心率55～60次/min为宜。低于50次/min则减量，高于65次/min则加量。

　　5.糖尿病心脑血管病变的降糖治疗：血糖控制理想可减少心血管急性事件的发生，但合并心血管疾病的患者需防止严重低血糖的发生，以免出现心脑供能不足，从而诱发心脑血管意外。对于慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。二甲双胍可以用于肾功能正常、CHF病情稳定的糖尿病患者，但是不建议给CHF病情不稳定或住院的CHF糖尿病患者使用。

　　6.糖尿病心脑血管病变的其他问题：

　　6.1.糖尿病伴急性心肌梗死或心力衰竭

　　与一般治疗的急性心肌梗死或心力衰竭原则相同，但应将血糖控制在7.8～10.0mmol/L，糖尿病患者较非糖尿病患者预后差。

　　6.2.糖尿病心脑血管病变

　　与一般脑血管疾病治疗基本相同，在抗血小板、抗高血压等治疗过程中注意电解质、血糖及血渗透压的变化，以免诱发糖尿病急性并发症口急性缺血性脑卒中4.5h内应考虑rt-PA溶栓治疗。方法是rt-PA0.9mg/kg静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续静滴lh。不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林300mg。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。

　　急性缺血性脑卒中患者血氧饱和度超过92%应给了，吸氧，血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。2009年1月更新的ESO《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南》建议脑卒中后不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者，用吡格列酮治疗。

　　处方

　　吡咯列酮 l5mg po qd

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