乳房肥大与乳房松垂的治疗

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　　乳房肥大与乳房松垂治疗：乳房肥大可以通过乳房缩小术进行矫正，并可同时整复乳房松垂。

　　1.手术内容：虽然乳房缩小整形术的术式已达数十种，但任何一种术式都应包括三个基本内容：①乳头、乳晕上移至正常位置。②切除过多增生的乳腺组织。③切除松弛、过多的乳房皮肤、皮下组织，塑造出半球状的乳房。对于轻、中度肥大的青春型乳房肥大，应尽可能保留乳腺导管的畅通及完整，以保持乳房的泌乳功能。

　　通过乳房缩小整形术塑造的新乳房应该是：位置恰当、大小适中、两侧对称、形态良好;乳头、乳晕感觉良好，瘢痕不明显，尽可能保持泌乳功能。

　　2.术前准备：

　　2.1.全身状况良好，无重要器官的严重的器质性病变。

　　2.2.与患者及家属进行良好的沟通，使他们对手术结果有充分的了解和心理准备。

　　2.3.中、重度乳房肥大患者，配血200~400ml。

　　2.4.专科检查

　　患者在坐位情况下，记录乳头位置、乳头与胸骨切迹中点的距离、乳头与锁骨中点的距离;测量乳房下垂的程度，即乳头下降离乳房下皱襞中点的距离，测量乳房中点的胸围和乳头中点的胸围，测量乳头及乳晕的直径。

　　2.5.乳房肥大与乳房松垂术前照相记录，包括正位和左、右侧位及左、右斜位。

　　2.6.新乳头、乳晕的定位

　　确定新乳头、乳晕应处的正确位置是一项极为重要的工作，它直接关系到术后乳房的高度和形态。一般患者取坐位，以乳房下皱襞在乳房表面的投影与锁乳线的交点作为新乳头的位置，并同时参考双侧上臂中点的连线与锁乳线的交汇点和第5肋间水平与锁乳线的交汇点两种方法，来综合判定新乳头、乳晕的正确位置。

　　3.乳房缩小术：虽然乳房缩小术的术式较多，但经过整形外科医师们的长期临床应用和体会，目前常用的方法有水平双蒂法、垂直双蒂法、双环法、垂直单蒂法等。改良水平双蒂乳房缩小整形术和改良法垂直双蒂乳房缩小整形术(McKissock法)是应用广泛的经典乳房缩小术，具有设计操作规范、易于掌握的特点，可用于乳房肥大、乳房下垂或双侧乳房不对称者。但美中不足的是术后乳房下面留有“Y”形瘢痕(三瓣法)或“T”形瘢痕(二瓣法)，另外，术后乳腺导管常被切断，泌乳功能失去。

　　3.1.乳房肥大与乳房松垂垂直双蒂乳房缩小整形术(McKissock法)

　　是在乳头、乳晕的上下方各带一个组织蒂，切除乳房下部的腺体组织，塑造半球形乳房。本法组织血供好，较少发生乳头、乳晕坏死，但术后留下明显的“倒T”形瘢痕，泌乳功能受到影响。

　　但对于特大乳房及严重的乳房下垂，即使应用垂直双蒂瓣，也很难保证乳头、乳晕移植后的血供。这时只能采用乳头、乳晕全部切下后游离移植。

　　3.1.1.乳房肥大与乳房松垂适应证：多适用于中、重度乳房肥大，或乳房下垂的矫正。

　　3.1.2.操作要点

　　3.1.2.1.乳房肥大与乳房松垂手术设计

　　A.新乳头定位：患者取坐位，以乳房下皱襞在乳房表面的投影与锁乳线的交点作为新乳头的位置。此点距锁骨中点的距离约为18~22cm，并与双侧上臂中点的连线同高。以新乳头为中心，3.0cm为半径画圆，该圆的上2/3弧将作为新乳晕的周长，术后新乳晕直径大约为4.0cm。

　　B.垂直双蒂皮瓣：从新乳头开始，向下经过原乳晕的两侧达乳房下皱襞设计双蒂皮瓣，使下方蒂的宽度约6.0~7.0cm。

　　C.乳房肥大与乳房松垂乳房内、外侧皮瓣：由新设计的乳头中点，向内下、外下方各做一条与垂直线呈30°~65°夹角的线段，长约8.0cm，作为乳房缩小后下半的中线。然后再从这两条线段的终点分别向乳房下皱襞的内、外侧终点画弧度向上的弧形线，在乳房内下方和外下方各设计一个可旋转移植的三角形皮瓣。内、外侧皮瓣之间的夹角，可根据乳房肥大程度及皮肤松弛情况来确定，一般宜控制在60°～130°之间。术前以锁乳线为中心，在其两侧用拇、食指对捏乳房下部的皮肤，在无明显张力情况下靠拢，则拇、食指与新乳头之间的夹角即为乳房内、外侧皮瓣之间的夹角。

　　D.乳房肥大与乳房松垂乳房下三角形皮瓣：在乳房下皱襞中部设计一底边为2~3cm的等腰三角形皮瓣。在乳房皮肤切除后将其插入到乳房内、外侧皮瓣之间，以减少两皮瓣对合时张力，使伤口愈合良好，减少伤口裂开的机会。

　　3.1.2.2.麻醉：高位硬膜外麻醉或全身麻醉。局部可用0.25%利多卡因溶液加1：10万肾上腺素做局部浸润，以减少出血。

　　3.1.2.3.去表皮：在垂直双蒂皮瓣范围内保留半径为2cm在原乳晕区，将其余区域去表皮。为便于去表皮操作，减少术中出血，可在乳房根部用橡皮管结扎，使乳房皮肤绷紧。更简便的方法是先行局部浸润使去表皮区肿胀，然后，用手术刀将此区表皮切成宽约0.5cm的长条状，用眼科剪逐一剪除，此法快捷而且出血极少。

　　3.1.2.4.乳房肥大与乳房松垂制作双蒂组织瓣：沿设计的垂直双蒂皮瓣两侧切开，深达胸肌表面，形成带真皮下血管网的垂直双蒂乳头、乳晕腺体-真皮组织瓣。

　　3.1.2.5.切除腺体，缩整乳房：在垂直双蒂皮瓣两侧、乳房内、外侧旋转皮瓣与乳房下皱襞之间切除多余的皮肤和乳腺组织。原乳晕上移至新乳晕处，垂直双蒂皮瓣向上折叠固定于肋骨膜或胸肌筋膜上。乳房内、外侧皮瓣向下方旋转缝合于乳房下皱襞上的下三角形皮瓣处，内、外两侧皮瓣的相对缘缝合形成乳房下半中线，最后将两皮瓣的下缘与乳房下皱襞切缘缝合，完成乳房的缩小及半球形乳腺实体的塑形。切除时，皮肤切开后用电刀切开，以减少出血。

　　3.1.2.6.乳房肥大与乳房松垂缝合创口：分别进行筋膜层、皮下层及皮肤组织缝合。为减少瘢痕，可采用皮内连续缝合。

　　3.1.2.7.术后包扎：置负压引流，以松软的外敷料包扎定型。

　　3.2.乳房肥大与乳房松垂双环法乳房缩小整形术

　　本法以乳头、乳晕为中心设计内、外两环，经外环切口向内、外、上三个方向切除多余的乳房腺体，然后将乳房下部组织向外上方旋转，重塑半球形乳房。

　　3.2.1.适应证：适用于轻、中度乳房肥大、下垂者。

　　3.2.2.乳房肥大与乳房松垂操作要点

　　3.2.2.1.手术设计：患者取坐位，确定新乳头的位置(方法同McKissock法)。新乳头上方2cm定A点为新乳晕上缘，锁乳线上距乳房下皱襞中点向上5~7cm定B点。患者平卧，将乳房轻轻上托至正常位置。完全展开乳晕皮肤，以原乳头O点为中心，半径2cm画圆，作为内环线。在第4肋间水平前正中线向外9~11cm定C点。继续沿第4肋间水平向外定D点，使OD=OC。弧形连接ABCD四点，作为外环线。一般为椭圆形或圆形。于外环外侧向腋中线画“S”形辅助切口线，切口外侧较高点与外环高点平齐，中间最低点与乳头平齐，内侧向上与外环延续。单侧乳房肥大者，设计时应参考健侧乳房的相关数据。

　　3.2.2.2.乳房肥大与乳房松垂麻醉：同McKissock法。

　　3.2.2.3.去表皮，形成真皮帽：去除双环形切口线间的表皮，形成真皮帽。良好的真皮帽不但保证了乳头、乳晕的血供，还可用于剩余乳腺组织的悬吊、固定。

　　3.2.2.4.剥离皮肤乳罩：沿外环切口线及乳房外侧弧形切口线切开皮肤、皮下组织，紧贴乳腺腺体表面向上、外、下三个方向剥离至腺体边缘，形成皮肤乳罩，保留内侧的皮肤与腺体不作剥离。

　　3.2.2.5.乳房肥大与乳房松垂切除多余腺体：楔形切除多余的腺体组织，使剩余的腺体呈圆锥形。被切除的腺体可位于上、下方或外侧，可以是单一区段切除，也可以是多区段切除，但以下方腺体切除较为常用。

　　3.2.2.6.真皮帽固定、塑形：提夹真皮帽，上移剩余的腺体，均匀将剩余的乳腺组织向胸壁正常位置提紧，在上、外、下三个方向将真皮帽固定在胸肌筋膜或肋骨膜上。上方在第2肋水平，外侧在腋前线，下方在乳房下皱襞处。

　　3.2.2.7.乳房肥大与乳房松垂缝合皮肤乳罩：将乳房外侧弧形切口上、下缘的皮瓣向相旋转，以调整乳房形态和高度，缩小内外环的距离。真皮水平荷包缝合，收紧外环，使外环缘皱褶细小均匀，直径与内环相等。最后将内外环皮缘对位缝合。切除乳房外侧皮瓣的多余部分，分腺体、皮下、皮肤三层缝合伤口。为减少瘢痕，皮内可采用连续缝合。

　　3.2.2.8.乳房肥大与乳房松垂乳房肥大与乳房松垂术后包扎：置负压引流，以松软的外敷料包扎定形。

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