乳房过小的治疗

　　乳房过小的治疗：对于乳房过小的女性，可施行隆乳术以增加乳房内容物，扩大乳房体积，改善乳房外形与曲线，达到恢复胸部曲线美的目的。目前行隆乳术的方法有很多，如硅胶囊乳房假体隆乳术、注射法隆乳术、自体组织移植填充隆乳术等，但比较常用的方法是硅胶囊乳房假体隆乳术，而其他方法多因疗效不确切或并发症等原因不被普遍使用。下面以硅胶囊乳房假体隆乳术为例进行说明。

　　1.乳房过小手术适应证与禁忌证：

　　1.1.适应证

　　1.1.1.先天性乳腺发育不良。

　　1.1.2.哺乳后乳房萎缩。

　　1.1.3.由于乳腺组织良、恶性病变实施保留胸大肌的乳腺切除术后。

　　1.1.4.两侧乳房大小不对称、轻度下垂或乳头凹陷等。

　　1.2.乳房过小手术禁忌证

　　1.2.1.乳房或身体其他部位有感染病灶。

　　1.2.2.有心、肝、肾等重要脏器病变或免疫、造血系统疾病者。

　　1.2.3.受术者心理准备不足，或有不切合实际的要求，或精神异常者。

　　1.2.4.瘢痕体质者或有瘢痕增生史者。

　　1.2.5.乳腺癌术后复发或有转移倾向者。

　　2.乳房过小手术硅胶囊乳房假体的选择：

　　乳房假体容积的选择要考虑到受术者的身高、胸廓、原有乳房的大小、皮肤的松弛和下垂状态、两侧乳房对称性以及受术者意愿等因素。术后乳房的形态以半球形为佳。体积宜在350ml左右，置入的假体宜矫枉过正，稍超过一般女性乳房的体积为优，呈现丰满、圆润的外形。

　　乳房假体有多种类型可以选择：①按假体表面性质有光面和毛面之分，临床资料表明，毛面假体术后的纤维包膜挛缩几率较光面假体低，程度轻。但毛面假体易引起出血，远离乳房部位的腋窝切口手术难度增加，假体容易出现皱褶。②根据内容物不同，常用的乳房假体有生理盐水假体和硅凝胶假体之分，盐水假体有着自身的缺点，如表面皱褶，手感稍差，盐水渗漏，个别乳房过小患者身体晃动时发出水声，甚至盐水内霉菌感染等。现在普遍认为硅凝胶假体生物相容性好，不增加自身免疫性疾病的发生率，不会导致乳腺癌的发生，应用硅凝胶假体隆乳术后的质感较生理盐水假体好。③根据假体的形态分为圆形和水滴形假体，圆形假体又分为低侧壁型和高侧壁型。圆形假体使乳房的上部显出圆形，使乳房更显圆润、坚挺;水滴型乳房假体顺着身体的自然曲线，使乳房更丰满自然，具有一定的下垂形态。选用水滴型假体时，应注意假体的放置和圆形假体不同，上下不能颠倒。④乳房假体大小的选择：根据乳房过小患者对隆乳后乳房大小的主观愿望，以及原有乳房的大小、身高、胸廓形态和体型特点而决定，目前仍根据临床经验选择乳房假体的大小，一般情况下，身高为160cm的女性选择容积为200ml大小的假体较为适中，可在此基础上结合其他因素进行调整。

　　3.乳房过小手术设计：隆乳术的手术设计包括以下几方面内容，手术医师术前要与受术者充分交流、商讨，以确定具体手术方案。

　　3.1.假体安放的位置

　　重塑的乳房应是位置正常、形态优美、体积适中。整体位于第2~6肋之间，乳头在第4肋水平。卧时流向外侧，坐位及立位时呈水滴样垂于胸壁;内侧可挤向胸骨旁线，外侧位于腋前线。

　　3.2.假体安放的层次

　　假体可放置在乳房过小患者乳腺腺体下方或安放在胸大肌深面。假体放置在乳腺下方更贴近生理状态，术后运动时乳房呈现出良好的动感。但相对容易出现包膜挛缩，严重时可造成乳房变形。胸大肌后置入假体，术后乳房的手感和动感稍差，但发生包膜挛缩的几率减少。一般身宽体胖、已生育者，可考虑将假体置于乳房腺体下方;而乳房体积较小，特别是胸大肌比较薄弱者，可将放置在胸大肌深面。另外，安放在胸肌下的假体容积通常较安放于乳腺下的假体容积大20ml，其术后形态效果相似。

　　3.3.乳房过小患者手术切口选择

　　目前，隆乳术常用的切口有腋窝横皱襞切口、乳晕下切口和乳房下皱襞切口。

　　3.3.1.腋窝横皱襞切口：腋窝横皱襞切口是最隐蔽的切口。且因切口与皮肤皱襞一致，乳房过小患者术后瘢痕不明显，不损伤乳腺组织。但腋窝切口经皮下进入胸大肌下间隙距离较长，设计范围线下缘的胸大肌内下方和外下方附着点分离不足，术后可造成乳房假体上移、外形欠美观。具体设计：在腋窝的皮肤横皱襞处画一条约3cm长的切口，前端不宜超过胸大肌后缘，以免上肢摆动时瘢痕暴露。

　　3.3.2.乳晕下切口：该切口小，乳晕皮肤呈褐色，有结节状乳晕皮脂腺掩饰，瘢痕不明显。以乳头为中心，经切口在胸大肌下间隙可用手指分离，对胸大肌的附着处分离较充分、容易，止血较彻底，术后假体位置自然、逼真。为防止损伤乳腺管，或防止术后影响乳头的感觉与勃起，在切开乳晕区皮肤后，沿乳腺表面分离到乳房下皱襞，然后在下皱襞区进入乳腺下或胸肌筋膜下，可防止乳腺管及支配乳头平滑肌的神经损伤。此切口一般不适合于未婚乳房过小患者和置入大容积假体时。具体设计：在乳晕与皮肤交界线的4~8点之间设计弧形切口。

　　3.3.3.乳房下皱襞切口：切口靠近假体置入区，手术剥离方便，显露好，不损伤乳腺组织及重要神经血管;切口处胸大肌组织较薄、进入胸大肌下及分离胸大肌附着区容易;止血彻底，假体植入方便，植入后不易向上移位。缺点：该部位承重力大、处于引流最低位、各层组织最薄，如并发血肿、感染，可致假体外露，切口裂开等。另外，切口瘢痕相对明显。此切口也适用于乳腺下埋植假体。具体设计：在乳头垂线外1~3cm做与乳房下皱襞平行的弧形切口，长约3～4cm，距离乳房下皱襞约1~2cm。切口线距离乳房下皱襞的距离应根据假体的大小而定，置入乳房假体容积越大，切口线应越靠下。因为乳房下皱襞的皮肤会随着隆乳后增大的乳房体积而上移。4.麻醉选择

　　乳房过小治疗隆乳术有全身麻醉、高位硬膜外麻醉、肋间神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉等几种方式，可根据手术者的习惯、手术入路及硬件条件等的不同加以选择。全身麻醉适用于精神心理较紧张的受术者，应在术后具有完备的护理的条件下实施，以免麻醉后期发生意外，尤其注意预防延迟性呼吸抑制发生。高位硬膜外麻醉是一种较为安全、易行的麻醉方法，但麻醉效果往往不佳，常需辅以局部浸润麻醉，止痛才更加充分。良好的局部浸润麻醉辅以肋间神经阻滞麻醉不但安全、有效，而且能减少术中出血，是最常用的一种隆乳术麻醉方式。

　　3.3.3.1.肋间神经阻滞麻醉：采用l%的利多卡因溶液加1:10万肾上腺素，在腋中线第3~6肋间各注射lml进行肋间神经阻滞。操作时应注意避免发生气胸、血肿、感染及神经痛等并发症。

　　3.3.3.2.局部浸润麻醉：采用0.5%利多卡因溶液加1：10万肾上腺素，做手术切口浸润麻醉及由切口进入到乳腺下或胸肌下入路的浸润;采用0.25%利多卡因溶液80～120ml及0.375%布比卡因溶液5ml加1：10万肾上腺素，做胸肌筋膜下或乳腺下浸润麻醉。其穿刺点是：①在腋窝前皱襞、胸大肌外缘进针，向第2肋间胸骨旁线方向穿刺;②在乳房外侧中部由腋前线向第3肋间方向穿刺;③在乳房下部平乳房下皱襞，由腋前线刺入皮肤向第4肋间方向穿刺。在上述3个穿刺点做扇形浸润麻醉，每一穿刺点注射利多卡因溶液20ml，注射时宜在胸廓表面，以防引起气胸。

　　4.乳房过小患者隆乳术操作要点：

　　4.1.腋窝切口隆乳术

　　4.1.1.设计、画线：受术者先于站立位或坐位时标出胸骨中线、两侧腋中线及乳房上界和乳房下皱襞线等体表标志线。再平卧位，双上肢外展，将假体的底盘(半径通常是5cm)中心置于乳头，在胸壁上画出大于假体半径约1～2cm的圆，作为乳房假体植入腔的剥离范围，直径15~16cm。在腋窝设计一条约3.0cm长的横行切口。

　　4.1.2.切开、剥离：按术前设计的切口线切开乳房过小患者皮肤、皮下组织达深筋膜，显露胸大肌外侧缘，先用手指在胸大、小肌之间钝性分离，在手指达不到的地方改用乳房剥离器进行剥离。特别注意不要向乳房上方过度剥离，以防术后假体上移。剥离完一侧后，在剥离囊腔内塞入热盐水纱布止血，同法处理另一侧。剥离时应注意以下问题：①乳房内下方是比较坚韧的腹直肌前鞘延续部与胸大肌筋膜的交错部位，剥离起来较困难，但仍尽量采用钝性剥离，以免造成剥离囊腔内出血。②乳房过小无明显乳房下垂者，在乳房的上方和外侧剥离范围可较设计范围略小;对于原乳房有一定体积并略有下垂者，其下方剥离范围较设计再下移1~2cm，使乳房假体与原乳房很好的融为一体。③由于组织有一定的弹性，在剥离器达到标记线时，剥离的实际范围并没有达到预定范围，一般剥离器超过标记线1～2cm时才能达到预期的剥离范围。

　　4.1.3.乳房过小患者植入假体：接触假体前，术者应进行手部清洁，防止滑石粉等异物随假体植入囊腔。取出胸部囊腔内填塞纱布，检查无明显出血后，备庆大霉素16万单位或头孢拉定lg以及地塞米松5mg注入囊腔。检查假体无渗漏后用拉钩向上提拉切口，将假体置入腔隙内。假体植入前，在囊腔下缘放置一负压引流管。假体植入后及时调整，直至两侧乳房的位置、大小和形态满意为止。

　　4.1.4.乳房过小手术缝合切口：确认植入的假体两侧对称、形态良好后，依次缝合胸大肌筋膜、皮下组织和皮肤。

　　4.2.乳房下皱襞切口隆乳术

　　4.2.1.设计、画线：术前设计、画线同腋窝切口隆乳术。在乳房下皱襞的外下方1~3cm处画出与乳房下皱襞平行的弧形切口线，长度3~4cm。切口线距乳房下皱襞的距离应根据假体的大小而定，置入的乳房假体体积越大，切口线越靠下。

　　4.2.2.切开、剥离：沿设计的切口线切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织下缘。提起乳腺下缘，将胸大肌筋膜与乳腺组织分开，显露出胸大肌筋膜。顺胸大肌肌纤维方向切开胸大肌筋膜，血管钳钝性分开胸大肌纤维至胸大肌后间隙，按术前设计的分离范围进行钝性分离。

　　4.2.3.乳房过小患者植入假体：按腋窝切口的方法将假体推入剥离的腔隙内。仔细调整假体的位置，使乳房美观，两侧对称。

　　4.2.4.缝合切口：在植入腔内放置一根负压引流管，逐层缝合切口。缝合时，应注意保护假体以防被缝针刺破。

　　4.3.乳房过小手术乳晕下切口隆乳术

　　4.3.1.设计、画线：术前设计、画线同腋窝切口隆乳术。在乳晕缘3～9点处设计切口线。

　　4.3.2.切开、剥离：沿乳晕下切口线切开皮肤、皮下组织，在乳腺表面向下剥离至腺体下缘。用拉钩将腺体拉向上方，显露胸大肌筋膜。也可在切开皮肤后，放射状切开3cm左右的乳腺组织至胸大肌筋膜表面。然后沿胸大肌肌纤维方向切开筋膜，用血管钳钝性分开胸大肌至其后间隙，在肋骨表面用手指或剥离器按术前所设计的范围钝性剥离，着重剥离胸大肌在胸骨和肋缘的起点及与腹直肌、前锯肌的交接处。剥离完一侧后，在剥离囊腔内塞入热盐水纱布止血，再处理另一侧。两侧剥离的腔隙务必一致，以保证术后两侧乳房形态的一致。

　　4.3.3.乳房过小手术植入假体：同腋窝切口的方法。

　　4.3.4.缝合切口：确认植入的假体两侧对称、形态良好后，依次将胸大肌筋膜、腺体及皮下组织、皮肤缝合。