胆红素脑病的治疗

　　1.治疗概要：胆红素脑病中胆红素脑病的光照疗法是目前治疗新生儿高未结合胆红素血症的一种简单易行且较安全有效的方法。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的最迅速而有效的方法。降低血胆红素、减少游离未结合胆红素等其他药物治疗。胆红素脑病患者晚期出现胆汁淤积。

　　2.治疗：

　　2.1.光照疗法：胆红素脑病的光照疗法(简称光疗)是目前治疗新生儿高未结合胆红素血症的一种简单易行且较安全有效的方法。

　　2.1.1.光疗原理：血清胆红素为天然异构体，两个碳原子间以双键相连，较稳定，为脂溶性。经光照后，形成两种光化学异构体，两个碳原子之间变为单键相连，不稳定，虽仍是未结合的胆红素分子，但易溶于水，可通过肝脏和胆管排泄入胆汁肉，经肠道排泄。胆红素脑病的光疗时通过体表接受光照射而使体表组织间隙中的胆红素得到光氧化分解作用而降低胆红素浓度。

　　2.1.2.光疗指征：常用指征：

　　2.1.2.1.凡以未结合胆红素增高为主的高胆，总胆红素值在205～256μmol/L以上、结合胆红素在34.2～68. 4μmol/L以下者均可进行光疗。

　　2.1.2.2.早期(生后36小时内)出现的黄疸，且进展较快者，可不必等总胆红素达205～256μmol/l，，对低出生体重儿伴黄痕者指征更应放宽。

　　2.1.2.3.若产前已知胎儿为溶血症尤为Rh溶血者，生后黄疸一日.出现即可光疗。

　　2.1.2.4.高胆儿在换血前作准备工作时应争取时间进行光疗，换血后仍应继续进行，以减少换血后胆红素的回升。对体温过高、有出血倾向、及以结合胆红素增高为主者，则不宜光疗。

　　2.1.3.光疗方法光疗以波长为450～4 60nm的光线作用最强。胆红素脑病的治疗通常多采用蓝光(波长主峰在425～475nm)，包括单双面蓝光箱、蓝光毯、蓝光被，还有发光二极管光疗(窄波长，高效率，避免Zn-PP光敏效应).其他光源如白光、绿光或蓝绿光也有效，有认为绿光(波长510nm)比较安全，可减轻对DNA的损伤。白光则利于保暖，且对医务人员眼睛刺激小。

　　2.1.4.光疗照射时间和剂量：光疗总瓦数为200～400W，可按情况决定连续照射或间断照射。一般认为连续照射比间断照射好，连续照射一般要48～72小时或更长，胆红素脑病的治疗可根据胆红素下降情况而定。间歇照射法有的采用4小时中照1小时，也有的照射6～12小时后停止2～4小时后再照。

　　2.1.5.影响光疗效果的因素：光疗效果与光的强度密切相关。影响光强度的因素有：

　　2.1.5.1.光源距离：照射能量大小与光源到婴儿的距离平方成反比，一般上方灯管与玻璃板的距离以40cm左右为好。双光中下方灯管与玻璃板的距离可为20cm左右。

　　2.1.5.2.光照面积：光照面积越大效果越好，所以光疗时除覆盖眼部保护眼睛及用尿布覆盖会阴部生殖器外，应全身裸露。单面光疗时要1～2小时翻身一次，使背部皮肤亦能得到轮换照射。小儿洗浴后不用扑粉，以免影响光照效果。

　　2.1.5.3.灯管的使用时间：由于各种不同的灯管的可使用时间不一，故应定期测定荧光灯管的光强度，并及时更换已衰退的灯管，以便提高光疗的效果。

　　2.1.5.4.其他：患婴便秘亦会影响光照疗效;采用不同的光源，胆红素脑病的疗效也有差别;不同体表部位，接受光辐射的能最不同，皮肤黄疽消退的程度也不一致，通常躯干部位皮肤的黄疸消退较快。

　　2.1.6.光疗的不良反应

　　2.1.6.1.发热或低体温：以发热最为常见，同时出现心率及呼吸加快，天热更易产生此种现象，故要注意通风措施。相反在冬季或有些低出生体重儿，光疗时由于保暖不够，又可引起低体温，此时胆红素脑病的预防要注意保暖;2.

　　2.1.6.腹泻：亦常见。腹泻的原因认为是光疗诱发结肠末端分泌性变化所致，实验证明光疗时直肠对水和电解质的吸收被抑制。其大便稀薄呈绿色，每日4～5次。腹泻最早可出现于光疗3～4小时后，但光疗结束后不久即可停止;

　　2.1.6.3.皮疹：有时于面部、躯干及下肢可见到红斑性皮疹或淤点，光疗结束后消失;

　　2.1.6.4.青铜症：少见。当血清结合胆红素高于68.4 μmol/L旦肝功能有损害者，光疗后可使皮肤呈青铜色，光疔停止后，青铜症可逐渐消退，但较慢。其原因可能是由于胆汁淤积，胆管对胆红素光氧化产物的排泄受阻;

　　2.1.6.5.其他：有时于光疗开始后半小时可见到屏气现象;光疗可使红细胞破坏增加及血小板减少;对G-6-PD缺陷者，光疗偶可使溶血加重;强光对眼有危害(充血、角膜溃疡等);光疗时水的丢失增加，胆红素脑病的治疗易引起脱水;光疗时核黄素的分解增多而致体内核黄素减少;光疗亦可影响维生素D的合成而降低血钙;有研究认为光疗可使DNA损伤，其意义有待探讨。

　　2.1.7.光疗的护理

　　2.1.7.1.保持合适的温度和湿度：光疗箱的温度应保持在300C左右，湿度为50%;

　　2.1.7.2.胆红素脑病的预防要注意液体的供给，防止脱水：光疗时水分损失可比正常增加2～3倍，故液体量应增加每日20～30ml/kg。可多喂糖水，脱水者则要静脉补液，并应监测尿量及尿比重;

　　2.1.7.3.定期监测灯管的光强度：记录灯管所使用的时间(小时)，定期测定荧光灯管的光强度，及时更换已衰退的灯管;

　　2.1.7.4.保护眼睛和生殖器：眼罩覆盖以保护眼睛;尿布覆盖会阴生殖器免受光照和防止大小便污染箱床;

　　2.1.7.5.及时发现不良反应并于处理：胆红素脑病的预防要注意有无呕吐、腹泻、皮疹、青紫、呼吸暂停或抽搐等情况，以便及时处理;要给患儿剪短指甲，以防两手舞动抓损皮肤;对烦躁不安者，可肌注苯巴比妥钠;常规补充核黄素;光疗期间应定期检测血清胆红素的变化情况，光疗结束后仍需继续观察黄疸有无反跳现象。

　　2.2.换血疗法：换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的最迅速而有效的方法。主要用于重症母婴血型不合溶血病，胆红素脑病的治疗方法也可用于严重的败血症、弥散性血管内凝血、新生儿红细胞增多症、严重的肺透明膜病、药物过量中毒、代谢产物引起的中毒以及各种经胎盘获得的抗体所引起的免疫性疾病等。溶血时换血可换出血中过多的胆红素及移去血中的抗体和致敏红细胞，可纠正贫血，但有一定的危险性，故必须正确掌握其适应证。

　　2.2.1.换血指征

　　2.2.1.1.产前疑有新生儿溶血病，出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大及充血性心力衰竭者。

　　2.2.1.2.脐血胆红素超过正常值，而血清未结合胆红素在24小时内上升速度超过85μmol/L。，溶血进展迅速，周围血网织红细胞明显增高，有核红细胞占有核细胞的15%以上者。

　　2.2.1.3.早产儿及前一胎有严重黄疸者，血清总胆红素>34 2ymol/L.者需适当放宽换血指征，如足月儿且一般情况良好，未结合胆红素>427. 5μmol/l，才考虑换血。

　　2.2.1.4.凡有早期核黄疸症状者，胆红素脑病的治疗则不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。

　　2.2.2.血液的选择

　　2.2.2.1.在Rh血型不合时，应采用与母亲相同的Rh血型，而ABO血型方面则用与新生儿同型或0型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，亦可用-无抗D抗体的Rh阳性血;

　　2.2.2.2.在ABO血型不合溶血病者，采用AB型血浆加0型红细胞混合后的血液;

　　2.2.2.3.对其他原因引起的高胆，可用与患儿血型相同的血或0型血;

　　2.2.2.4.对伴有明显贫血和心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血及心力衰竭;

　　2.2.2.5.血液应选用新鲜血，库血储存时间不要超过3天，因若储存较久，血中游离的钾离子增高，可引起致命的高钾血症。

　　2.2.3.换血的量及抗凝剂的选择：换血的量约为新生儿血液总量的1.5～2倍(新生儿血容量为80ml/kg左右)，较好用肝素抗凝(每l00ml血加肝素3～4mg)。换血后用鱼精蛋白中和肝素(龟精蛋白 1mg:可以中和肝素1mg)，胆红素脑病的治疗用量要相当于进入体内的肝素量的一半(因另一半的肝素已随血换出或被肝脏代谢)。肝素血的血糖水平很低，每换L00ml血可通过脐静脉给予50%葡萄糖5～l0ml，防止发生低血糖症。

　　如无肝素血可用枸橡酸右旋葡萄糖保养液(ACD)血，但必须注意：

　　2.2.3.1.ACD占血量的1/5，使血液稀释;

　　2.2.3.2.可能致低血钙;

　　2.2.3.3.低血糖。

　　2.3.药物治疗

　　2.3.1.降低血胆红素

　　2.3.1.1.酶诱导剂：需用药2～3天才呈现疗效，故应及早用药。常用的有苯巴比妥5mg/(kg?d)，口服，分2～3次;或可拉明lOOmg/(kg?d)，口服，分3次，两药同服可增加疗效;

　　2.3.1.2.减少胆红素的吸收：活性炭lg/次，少量水调，口服，tid;琼脂125～250mg/次，口服.tid;或蒙脱右制剂如smecta、肯特令0.3/次，20～30ml水调和，口服，tid;

　　2.3.1.3.减少胆红素形成：国外报道应用锡原卟啉(SnPP)与锡一中卟啉(SnMP)治疗高胆取得疗效。SnPP是一种血红素氧合酶抑制剂，胆红素脑病的治疗可减少胆红素的形成.SnMP抑制血红素氧合酶能力是SnPP的5～10倍，副作用仅SnPP的1/10°方法为生后5.5小时用药1次，SnPP 0.5μmol/kg (0.25ml/kg).用第1次药后24小时再给0.75Flmol/kg，如血清胆红素>171prmol/kg (10mg/kg)者24小时再给0.7sμmol/kg，可降低血清胆红素20%。

　　2.3.2.减少游离未结合胆红素

　　2.3.2.1.血清蛋白：结合游离胆红素而减轻毒性，lg/(kg?d).稀释到5%滴注，心衰者禁用;或输血浆10ml/(kg?d);

　　2.3.2.2.纠正酸中毒：碳酸氢钠剂量可根据血气结果计算：剩余碱×kg(体重)×0.3=所需碳酸氢钠毫当量数。保持足够的能量和液量，也可减轻酸中毒。

　　2.3.3.其他

　　2.3.3.1.青紫或呼吸困难应供氧;

　　2.3.3.2.抗菌药物若黄疸为感染所致应及时控制感染。

　　2.3.4.胆汁淤积：胆红素脑病患者晚期出现，可用25%硫酸镁2～3ml稀释一倍喂服，tid，复方利胆片1/3片，tid。现香港学者认为茵枝黄等中药可与胆红素竞争清蛋白结合位点，故不太主张用。