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手部烧伤后畸形的治疗

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　　手部烧伤后畸形的治疗：

　　1.手背轻度瘢痕：这种手背部瘢痕畸形在切除瘢痕组织，进行游离植皮手术后，即可得到矫正或基本矫正。手部烧伤后畸形手术操作要点如下：

　　1.1.切口在手掌的两侧面，可设计成的锯齿状，以免直线瘢痕挛缩。瘢痕切除的深度应保持在深筋膜浅层，保留一层薄的瘢痕组织，以免暴露深层重要组织，但在一般情况下，应尽可能切除所有的瘢痕组织，同时保留手背静脉。

　　1.2.创面应彻底止血，以保证皮片完全成活。

　　1.3.宜用大张中厚皮片覆盖，皮片间断缝合在创面上。植皮时将手置于屈曲功能位。

　　1.4.手置于反挛缩位进行包扎。注意对指蹼、虎口等部位的包扎应不留空隙。

　　1.5.手背部中厚游离皮片移植的外观和功能效果常优于皮瓣修复。

　　1.6.虎口蹼状瘢痕挛缩的处理：常用“Z”字成形术、五瓣成形术。若需植皮片，应分别插植于皮瓣两侧创面。

　　1.7.指蹼瘢痕挛缩的处理：轻度的指蹼间蹼状瘢痕挛缩畸形，采用“Z”字成形术或局部皮瓣修复，在较严重的指蹼瘢痕挛缩，局部无可利用的皮瓣时，则需要进行游离植皮。

　　2.“爪形手”畸形：这类畸形手术治疗比较复杂，治疗效果因病情严重程度不同而异。“爪形手”的治疗一般应在烧伤后3个月内进行手术，以免日久继发畸形加重。其治疗措施包括掌指关节复位;拇指内收畸形矫正;指间关节的整复;瘢痕切除或松解后创面的覆盖，一般用游离植皮修复，但有关节、肌腱等组织暴露时需用皮瓣修复。

　　2.1.掌指关节复位

　　2.1.1.掌指关节的复位

　　2.1.1.1.切开手背瘢痕：切除部分瘢痕组织，关键要彻底松解挛缩，但在关节背侧的伸肌腱帽等易暴露深部结构的部位，应保留薄层瘢痕组织，以免深部结构暴露，不利于植皮。

　　2.1.1.2.切除侧副韧带：瘢痕切除松解后，若掌指关节不能复位时，需行侧副韧带切除。切除常采用腱旁切口，分离腱旁组织后，暴露增厚的侧副韧带，然后，用尖刀切除一块侧副韧带。在食指只切除桡侧侧副韧带;在小指只切除尺侧侧副韧带;中、环指，则切除偏斜侧的侧副韧带。为了维护拇指掌指关节的稳定性，不宜做拇指掌指关节的侧副韧带切除。

　　2.1.1.3.如掌指关节复位仍有困难时，可切开背侧关节囊，在关节腔内分离掌骨头背侧关节囊，切断缩短而增厚的背侧关节囊，使关节复位。

　　2.1.1.4.延长伸肌腱：必要时行伸肌腱延长。

　　2.1.2.掌指关节的固定

　　2.1.2.1.用细克氏针从近节指骨中段进针，通过关节面远端插入掌骨内，将掌指关节固定于80°屈曲位。2～3周后拔除行功能锻炼。

　　2.1.2.2.拇指掌指关节的过伸畸形的复位，屈曲复位到20°左右既能满足拇指对指功能。关键是保持拇指的稳定性，若拇指掌指关节失去稳定性时，则应做拇指掌指关节融合。

　　2.2.拇指内收畸形的整形

　　2.2.1.先切除虎口间的瘢痕组织，并切开其下方已挛缩的深筋膜。

　　2.2.2.将切口延伸到掌侧，将掌骨钝行分开以扩大虎口。

　　2.2.3.如遇拇内收肌及骨间背侧肌有挛缩，可将拇内收肌的横头先切断，但不应将内收肌的斜头同时切断，否则可造成拇指内收功能丧失。再松解掌骨附近的间背侧肌，以扩大虎口。

　　2.2.4.虎口分开后，创面可与手背创面用中厚皮片移植，但在严重的拇指内收畸形，需用皮瓣或皮管修复。

　　2.3.手部烧伤后畸形的指间关节整复

　　在多数的“爪形手”中，要恢复近侧指间关节的伸直功能，必须修复断裂的指伸肌腱的中央索。修复中央索修复的条件是：①近侧指间关节能被动伸直。②近侧指间关节的背侧瘢痕与关节囊之间必须留有一层健康的皮下组织。

　　伸指肌腱中央索断裂的修复方法是将向掌侧滑脱的两侧侧索向中央移位缝合以代替伸腱中央索。

　　操作要点如下：

　　2.3.1.手术切口：用跨越近侧指间关节背侧的“S”形切口，此切口便于寻找和充分暴露向掌侧滑脱的侧索。

　　2.3.2.在保持近侧指间关节完全伸直的位置下，将两侧已充分游离的侧索在近侧指间关节背侧中线上互相缝合，替代断裂的中央索。

　　2.3.3.缝合后立即用克氏钢针从末节指骨远端穿入，通过远侧指间关节和近侧指关节到近节指骨中近段止，固定近侧指关节于完全伸直位。

　　2.3.4.缝合皮肤，行石膏托外固定。术后10~14d拆除。

　　2.3.5.克氏钢针固定近侧指间关节于伸直位至少需4周，然后再渐进地做自主屈伸近侧指间关节活动。

　　2.3.6.如近侧指间关节面明显破坏，甚至已呈融合僵直状态，无法再恢复其活动度时，可做近侧指间关节融合术。

　　2.4.手部烧伤后畸形的瘢痕切除或松解后的创面处理

　　2.4.1.如没有肌腱、骨、关节等组织的暴露，则行皮片游离移植覆盖手背创面。

　　2.4.2.严重的爪形手畸形由于肌腱、骨、关节等组织的暴露，

　　游离皮片覆盖手背创面往往不能适用，而需采用皮瓣覆盖。根

　　据手背皮肤软组织的特点，一般常选用皮下组织较薄的皮瓣如

　　前臂皮瓣、足背皮瓣等，也可采用腹部带蒂皮瓣。

　　2.4.3.带蒂皮瓣移植修复有直接皮瓣和管形皮瓣移植两种。直接皮瓣可一次覆盖创面，一般多采用腹部皮瓣。伤手在进行瘢痕切除及深组织整复后，创面往往较大，需先做一次延迟手术，以防止皮瓣产生血运障碍。在第二期手术时，重新掀起皮瓣，并适当去除过厚的皮下脂肪组织。

　　2.4.4.在手部挛缩瘢痕切除和深部组织修复后即可将腹部带蒂皮瓣覆盖伤手创面并进行缝合包扎和制动等处理。待3周后做断蒂手术。

　　3.手部烧伤后畸形的手掌挛缩畸形：手掌烧伤大多见于儿童或较严重的三度烧伤的病人。深度大多局限于皮肤，极少累及神经、血管、肌腱等深部组织，但如果是长期的手掌瘢痕挛缩的结果，可以造成神经、血管、肌腱等组织短缩。治疗上只要深部结构未损伤，瘢痕松解植皮的效果较好。如有深部结构损伤，则需行瘢痕松解后，皮瓣修复。

　　3.1.对于掌部瘢痕增生并不严重，且仍具一定的弹性、皮下组织结构较完整的患者，可用瘢痕松解后保留原瘢痕的手术方法;而对于那些手掌瘢痕较严重的病人，通常只需切除增生明显，不耐磨的瘢痕，其余瘢痕可在彻底松解的基础上予以保留。

　　3.2.手掌挛缩通常有纵向和横向甚至斜向等方向挛缩，因此必须多方向地松解手掌瘢痕挛缩。瘢痕松解或切除后手掌充分伸展仍有困难者，应考虑掌腱膜也有纤维化或挛缩，应予以彻底切除。长期手掌瘢痕挛缩畸形的病人常伴有指动脉和指神经不同程度的短缩。尤其是患儿或掌、指屈曲畸形严重的病人，此类病人宜做分期手术，逐步矫正。

　　3.3.手掌皮肤缺损的修复宜用全厚皮片，因其较耐磨，术后挛缩较轻，且感觉较佳。植皮时应将手掌保持在较大伸展位。

　　3.4.伴有深部组织暴露者，以较薄的皮瓣用于手掌皮肤缺损，常用的有前臂逆行皮瓣、足底内侧皮瓣游离移植、足背皮瓣游离移植等。

　　3.5.手掌手术拆线后立即进行抗挛缩功能锻炼，至少应坚持半年。

　　4.手部烧伤后畸形的严重歪扭手畸形及残缺畸形：该畸形治疗难度很大。根据手畸形程度的不同，其治疗方法而异，只能根据具体情况分段分期的改善患手的功能。原则上是优先矫正关键部位的最严重畸形，然后再处理较轻的畸形。一般掌侧部宜用全厚皮片移植，背侧部可用中厚皮片移植。虎口部宜用皮瓣或皮管修复等。如并发腕关节极度屈曲畸形，则必须先将腕关节矫正至功能位置(背伸30°)后，才能有效地进行掌指关节复位。在进行腕关节修复时，一般需要皮瓣或皮管移植。

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