食管化学性烧伤的治疗

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　　食管化学性烧伤的治疗：

　　1.治疗原则：食管化学灼伤的重点在于早期处理，以尽量减轻瘢痕狭窄的严重程度和病人的痛苦。早期处理的原则为：中和腐蚀剂、抗休克、胃肠减压、抗感染、保护创面、合理使用激素、对症支持治疗。对于后期已出现食管狭窄的病人，可采用内镜下扩张、支架置入或手术治疗。

　　2.早期处理要点：

　　2.1.检查口咽部及呼吸道

　　上呼吸道梗阻、声门上区或声门区损伤者常需酌情行气管插管或气管切开。

　　2.2.禁止洗胃或诱吐，以免导致食管与胃破裂或穿孔或吸入性肺炎及增加食管与腐蚀剂的再接触。

　　2.3.发生误食后先用温水漱口，同时灌入牛奶、鸡蛋清、植物油、面糊、氢氧化铝凝胶等流体，中和稀释腐蚀剂浓度，以求保护好食管与胃黏膜，赢得抢救时间。然后可针对服用的强碱或强酸种类，将相应的中和溶液灌入。确定强酸损伤，服用弱碱、肥皂水。确定为强碱损伤的服用弱酸、醋、水果汁等。

　　2.4.禁食，并应用抗胆碱药控制唾液分泌，伤后口腔分泌物增加，食管痉挛使分泌物在口腔积聚而致吸入性肺炎。

　　2.5.加强支持治疗。

　　2.6 Gumaste认为鼻胃管可能有助于食管形成长段狭窄，应引起重视。

　　3.治疗方案：

　　3.1.中和腐蚀剂

　　若病人吞服强碱，可以用弱酸中和，一般服食用醋和柠檬水等;若病人吞服强酸，可以用弱碱中和，如3%氢氧化铝乳剂、蛋白水等。无食管或胃穿孔现象时，可以用温水漱口。如食管黏膜已经破坏，采用中和疗法无效。

　　3.2.抗体克全身中毒症状严重，发生中毒性休克者，要及时纠正低血压和低血容量。有呼吸困难的病人，要行气管切开术并接呼吸机进行辅助呼吸。

　　3.3.胃肠碱压

　　食管化学烧伤患者应禁食;立即留置胃管，以预防食管腔因腐蚀性损伤而完全闭锁。如果胃的化学灼伤不重，还可以经胃管补充营养和液体。

　　3.4.抗感染用广谱抗生素进行抗感染治疗。抗生素的使用时间不能少于1周，待病人的体温恢复正常、无感染症状后方能停药。

　　3.5.保护创面

　　口服次碳酸铋粉剂以控制食管壁创面的炎性渗出并保护创面。口服花生油或鱼肝油，以增加滑润作用和保护食管黏膜。

　　3.6.合理使用激索

　　以减轻或预防食管发生瘢痕性狭窄。在发生食管化学灼伤后48小时内先使用氢化可的松，连续用5天左右。以后改为口服泼尼松，6周后剂量递减。激素有抗炎、减轻组织水肿、促进上皮组织生长和抑制纤维组织增生的作用，有助于减轻食管的瘢痕性狭窄。但有人认为，应用激素并不能预防食管的瘢痕性狭窄，而且常常掩盖感染，使组织愈合延迟，容易发生其他并发症，如食管瘘、纵隔炎等，需酌情使用。

　　3.7.对症支持治疗

　　用大剂量镇静镇痛药减轻病人的疼痛症状，对禁食病人进行静脉高营养治疗。较严重的食管化学灼伤病人，食管的灼伤一般较深，短期内不容易恢复，应行胃造瘘术，既可以行营养支持，又可以进行逆行或往复式食管扩张术。洗胃会促使病人发生恶心、呕吐，加重食管损伤，应列为禁忌。

　　3.8.食管狭窄的治疗

　　狭窄较轻、长度较短的食管化学性烧伤，早期可行内镜下扩张治疗。扩张应在烧伤6周停用激素治疗以后进行。开始时每周2～3次，如无不良反应，可隔日1次，反应大者改为每周2次。扩张探条由小到大，待扩张至正常号，再扩张2～3次，即改为每周1次。以后2周1次，1个月1次，3个月1次，间隔时间长短视病情而定，直至停止扩张后食管不再缩窄为止。对扩张失败患者，可置入全覆膜可取出金属支架改善吞咽困难症状，3～6个月后经内镜取出。对食管腔完全闭塞，顺行或逆行扩张均不能找到食管腔;无食管周围炎症或纵隔炎;无食管瘘存在或拒绝多次扩张治疗者，可手术治疗。手术可以采用食管切除，胃、空肠、结肠移置替代食管，原则上在化学性烧伤6个月后狭窄不再继续进展方可行手术治疗。

　　4.手术方法：出血、有明确证据的食管或腹内脏器穿孔、腹膜炎均应行急诊手术探查。手术目的主要是切除坏死组织，恢复胃肠道连续性的重建术应延期进行。

　　5.后期处理：最常见的后期并发症是食管挛缩及因挛缩引起的各种畸形。伤后3～6周出现食管狭窄，可行食管镜下扩张术。扩张的方法多采用内镜下气囊或水囊扩张术。分次进行，新渐扩开狭窄环。扩张后配合抑酸药物和黏膜保护剂等治疗，多能治愈。近年来可回收金属支架食管腔内置入为难治的食管狭窄提供了有效的微创手段。可回收金属支架多需要留置1-2周，支架的直径可达2cm，扩张效果明显改善。但食管腔完全闭塞，晚期长段食管狭窄或扩张失败者需采用手术治疗，可根据狭窄状况选择局部切除，以胃或结肠代食管吻合术。如瘢痕切除困难，可用空肠或结肠代食管行旁路手术。

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