急性细菌性脑膜炎的治疗

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　　1.治疗概要：急性细菌性脑膜炎应尽早、足量静脉选用敏感、易透过血一脑屏障的抗生素。临床常用的抗生素。高热时应予物理降温。有脑膜粘连者时，可考虑使用肾上腺皮质激素治疗。除全身应用抗生素以外，应经脑室注射相同的抗生素。肾上腺糖皮质激素亦可同时用于减轻脑水肿，降低颅内压。

　　2.治疗：细菌性脑膜炎病情严重，进展迅速，任何不应有的延误治疗或不恰当的用药都会对患者造成不良后果。

　　2.1.抗生素治疗

　　2.1.1.治疗原则：应尽早、足量静脉选用敏感、易透过血一脑屏障的抗生素，疗程要够，以期迅速消灭脑脊液中病原菌。同时应注意抗生素的毒副作用。

　　常规剂量能透过血脑屏障在脑脊液达到有效治疗浓度的抗菌药物有：氯霉素、磺胺类、异烟肼、利福平、甲硝唑等。需大剂量用药或在脑膜炎时，在脑脊液可达有效治疗浓度的抗菌药物有：青霉素类和第二、三代头孢菌素等。在较大剂量用药或脑膜炎时，脑脊液有可能达到一定治疗浓度的药物有：四环素、万古霉素、红霉素、乙胺丁醇等。在脑脊液中不能达到有效浓度的药物有：氨基糖苷类、多黏菌素类。

　　2.1.2.临床常用的抗生素：在病原菌未明确之前，先予以经验治疗：优选头孢曲松l00mg/(kg·d)，每日1次，静滴，或头孢噻肟200mg/( kg·d).分次静滴;也可选用氨苄西林300mg/(kg·d)，或氯霉素60～l00mg/(kg·d)，分次静滴。病原明确后应根据药敏结果选择抗生素。

　　2.1.3.各种病原菌脑膜炎的抗生素应用：

　　肺炎球菌脑膜炎：优选青霉素，每日40万～80万U/kg，静脉滴注，疗程不少于2周。亦可用氨苄西林，每日200mg/kg，分4～6次静脉注射。对青霉素过敏或耐药者改用其他抗生素，如氯霉素、万古霉素、红霉素、头孢噻肟等。

　　流感嗜血杆菌脑膜炎：

　　氨苄西林，每日200mg/kg.分次静脉注射或静脉滴注。

　　氯霉素，首次剂量为每日50mg/kg，以后每日l00mg/kg，分3～4次静脉给药，疗程为14～21天。氨苄西林与氯霉素比较，效果大致相仿，但氨苄西林耐药菌株10%～20%，其起效较慢，且易复发。因此在一般情况下，应以氯霉素为优选，或两者合用，或先以两药合用，视药敏结果再选用其一。

　　革兰阴性杆菌脑膜炎：引起细菌性脑膜炎的革兰阴性菌主要有大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌等。选用易透过血脑屏障的抗生素，如氯霉素或第三代头孢菌素治疗。

　　革兰阳性球菌脑膜炎：葡萄球菌脑膜炎多见于新生儿、败血症或脑部手术后，对多种抗生素耐药，对半合成青霉素虽较敏感，但不易透过血一脑屏障。优选苯唑西林，剂量每日200mg/kg，同时可应用大剂量青霉素，对青霉素过敏者可用万古霉素，每日40mg/kg.分2次溶于生理盐水l0ml中缓慢静脉滴注，溶液必须新鲜配制，本品容易引起血栓性静脉炎，故静脉注射速度宜慢，并应更换注射部位。

　　链球菌脑膜炎：草绿色链球菌和肠球菌可在引起感染性心内膜炎的过程中并发脑膜炎，草绿色链球菌脑膜炎的治疗基本上同肺炎链球菌脑膜炎。肠球菌脑膜炎的治疗则加用氨基糖苷类，疗程至少3周，合并心内膜炎者疗程至少4～6周。

　　2.1.4.疗程：单纯无并发症的细菌性脑膜炎，经有效抗生素治疗，疗程一般为14～21天，而金黄色葡萄球菌脑膜炎需4～8周，革兰阴性杆菌脑膜炎需3～4周。停药的指征：临床症状消失，体温正常至少1周，脑脊液中的糖、蛋白质恢复正常，细菌培养阴性。对有脑膜粘连、脑水肿者疗程必须延长。

　　2.2.对症治疗

　　2.2.1.高热时应予物理降温。

　　2.2.2.头痛者可给予止痛剂：若头痛剧烈、呕吐频繁及反复呕吐或伴抽搐者，提示颅内高压，可给予脱水疗法。

　　2.2.3.惊厥时应给予镇静止痉：可选用地西泮每次5～10mg，肌内注射或静注，必要时10～20分钟后可重复给药1次。也可用苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌注，或10%水合氯醛10—20 ml灌肠。

　　2.3.肾上腺皮质激素：主要用于急性期严重病例或出现脑脊液循环阻塞时。当中毒症状重、持续高热、颅内压增高明显，或有微循环障碍、DIC等表现，或疑有脑膜粘连者时，可考虑使用肾上腺皮质激素治疗。激素具有减轻颅内压增高，减少脑脊液中乳酸、前列腺素E2浓度，并减少血浆蛋白进入脑脊液循环，从而抑制炎性反应，减少炎性渗出，防止听觉传导系统损害及其他并发症。临床常用地塞米松，每日0.2～0. 6mg/kg;或甲泼尼龙，每日1～2mg/kg，静脉滴注。疗程不宜过长，一般3～5天，不超过1周。

　　2.4.硬膜下积液的治疗：当积液量多有明显颅内压增高的症状、积液引起惊厥发作、有神经系统局灶体征时，需作硬膜下穿刺放液，每日或隔日穿刺1次，每次放液一侧不超过15～20ml。症状好转后可延长穿刺间隔时间，一般共需2～3周治疗。必要时外科治疗。

　　2.5.脑室管膜炎的治疗：除全身应用抗生素以外，应经脑室注射相同的抗生素，使脑脊液浓度达到对病原菌最低抑菌浓度的00～100倍。每次脑室注射抗生素剂量：青霉素5000～20 000u，氨苄西林50mg。先用生理盐水稀释后注入，注入时用脑室液边稀释边缓慢注射。病情严重者可加用地塞米松Img。一般5～7天为1疗程，必要时可用2～3个疗程，直至脑室液检查正常后再注射3次。如脑室管膜炎已控制，但脑室内压力仍高者，或侧脑室积脓者，可做侧脑室持续引流。

　　2.6.脑水肿的处理：用20%甘露醇每次1一2g/kg，每4～6小时一次静脉推注或快速静脉滴注，亦可与50%葡萄糖注射液40～60ml静注交替应用。肾上腺糖皮质激素亦可同时用于减轻脑水肿，降低颅内压。常用地塞米松，成人每日10～20mg，儿童每日0.2～0.5mg，分1～2次静脉滴注。

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