子宫肌瘤合并妊娠的治疗

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　　1.子宫肌瘤合并妊娠的治疗概要：

　　子宫肌瘤合并妊娠采用卧床休息，给予抗生素，几乎都能缓解。妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，可等待至妊娠中期。可考虑于妊娠中期行子宫肌瘤剔除术。对于小型子宫肌瘤不予处理。临床处理优选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息，适当抗生素应用。剖宫产同时行肌瘤剔除时要注意各个事项。

　　2.子宫肌瘤合并妊娠的详细治疗：

　　子宫肌瘤合并妊娠的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　根据孕周、肌瘤大小及临床表现等因素而定。对妊娠期的子宫肌瘤常采取保守或“和平共处”的策略。若肌瘤出现红色变性，无论在妊娠期或产褥期，采用卧床休息，给予抗生素，几乎都能缓解。对于浆膜下肌瘤扭转、大型子宫肌瘤(直径>10cm)、有腹膜刺激症状者，应考虑肌瘤剔除。

　　2.2.具体治疗方法

　　2.2.1.妊娠早期合并子宫肌瘤妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，可等待至妊娠中期;若肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，且患者放弃此次妊娠则可先行人工流产，短期内再行肌瘤剔除术;或人工流产同时行肌瘤剔除术。

　　2.2.2.妊娠中期合并子宫肌瘤肌瘤直径<6cm>6cm，随着子宫的增长肌瘤可能继续增大，而大型肌瘤易发生红色变性而刺激子宫收缩或有腹膜刺激症状者，处理意见不一致。若经过检查估计肌瘤剔除的手术技术操作困难不大，同时有下列手术适应证时，可考虑于妊娠中期行子宫肌瘤剔除术：

　　大型子宫肌瘤( >10cm)直径，易于红色变性;

　　症状多，经常腹痛，有子宫收缩或阴道出血;

　　肌瘤退行性变较重而刺激腹膜，有急腹痛、低热、白细胞计数升高等局限性腹膜炎症状;

　　肌瘤与胎盘位置接近，可致产后子宫收缩不良而产后出血或胎盘滞留。

　　2.2.3.妊娠晚期合并子宫肌瘤对于小型子宫肌瘤不予处理。如肌瘤直径≥8cm，但无任何症状，可等至足月时作剖宫产，剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除术存在争议。目前认为剖宫产术中同时行肌瘤剔除是安全的，但应严格掌握适应证，个体化对待。一般认为适用于以下情况：

　　黏膜下肌瘤;

　　带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;

　　肌壁间肌瘤位于切口附近或肌瘤剔除术后易于行子宫修补术。

　　2.2.4.子宫肌瘤红色变性处理临床处理优选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息，适当抗生素应用，如有规律的宫缩可以给予宫缩抑制剂。若保守治疗无效或疼痛剧烈无法缓解，可行肌瘤剔除术。在严格掌握适应证的前提下，对保守治疗无效者慎重选择病例，必要的妊娠期子宫肌瘤剔除术是可行的，而且并不增加流产率。手术较好是在妊娠5个月之前施行。

　　2.2.5.分娩期及产后并发症处理关于分娩，根据肌瘤大小、位置和是否阻碍胎儿下降等因素而定，多数不影响阴道分娩。若肌瘤较大、位于盆腔内，或影响子宫收缩致产力异常而滞产，则应考虑剖宫产，可减少胎盘滞留、出血及感染等并发症。剖宫产时肌瘤剔除是安全可行的，一般不增加出血量，但若合并严重并发症，应尽量缩短手术时间，在保证产妇安全的前提下进行。

　　子宫肌瘤可影响子宫收缩力而发生滞产和产后出血。在产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。产后的处理包括加强子宫收缩药物的应用，以及子宫收缩和阴道出血的观察，治疗妊娠合并子宫肌瘤的产后出血重在阻断和预防。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤影响子宫复旧，在产褥期有导致感染及晚期产后出血的可能，治疗措施除加强宫缩外还包括抗生素的应用。

　　2.3.治疗注意事项

　　2.3.1.剖宫产同时行肌瘤剔除时的注意事项

　　肌瘤剔除的时机选择：一般先做剖宫取胎，缝合子宫切口然后再剔除肌瘤。黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤大部分突向宫腔者先剖宫取胎后，剔除肌瘤再缝合子宫切口;若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿娩出时，可先行剔除，但应注意操作迅速和避免出血，以免造成对胎儿的危害。

　　肌瘤剔除的切口选择：剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口，而子宫肌瘤剔除切口应灵活选择。浆膜下肌瘤，或向外突出的肌壁间肌瘤可以由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎;黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除;若肌壁间肌瘤大部分突向宫腔，也可考虑取宫腔内切口，以较大限度减少对子宫的损伤和出血。

　　肌瘤剔除的技术要点：

　　开始肌瘤剔除前，常规使用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好。

　　对肌瘤部位周围的怒张大血管，可在肌瘤核出前予以切断缝扎，以减少操作过程中的失血。

　　在切开肌瘤包膜时，注意留下足够的浆膜层以备肌层缝合后的浆膜化用。

　　剥离瘤体时，要注意找对瘤体与包膜间的层次，减少剥离过程中的出血。

　　剥离过程中对包膜部位和肌瘤的营养血管及出血点进行逐个钳夹止血。

　　当整个肌瘤被核出后，在进行肌层缝合之前，较好是先采用可吸收细线(一般2-0号较好)对出血的血管进行单独缝扎止血。

　　切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除。

　　应注意仔细缝合剔除后的瘤窝，避免留下死腔，切忌勉强缝合遗留囊腔积血，导致感染。

　　对于肌层的缝合要有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。

　　缝合浆膜层防止术后粘连。

　　肌瘤剔除的术后处理要点：

　　密切注意产妇阴道出血、腹痛、体温变化等。

　　加强宫缩剂及抗生素的应用是防止瘤窝出血和感染的重要步骤。可持续静脉滴注缩宫素，尤其在术后6~8小时内;静脉应用广谱抗生素;还要注意应用抗厌氧菌类的药物。

　　严密观察，及时发现宫缩差和产后出血征兆，积极争取补救时机。

　　对于留下的子宫肌瘤或没有行剔除术者还应注意肌瘤变性的临床监测。

　　2.3.2.其他并发症如浆膜下肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫扭转极为少见，在保守治疗效果不佳时应行剖腹探查术。

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