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鼻缺损的治疗

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　　1.皮肤移植法：

　　1.1.适应证

　　外鼻皮肤缺损，皮下组织良好(如鼻皮肤挫伤、肿瘤切除术后)

　　1.2.操作要点

　　1.2.1.麻醉：可用局部浸润麻醉或全身麻醉。

　　1.2.2.设计：手术设计按Burget鼻美学亚单位进行。不够一个单位时应扩大至一个单位;超过一个单位时，应缩小至一个单位或扩大至两个单位。

　　1.2.3.修整创面：将缺损周围皮肤修剪整齐。瘢痕应完全切除，充分松解挛缩，使移位组织复位。创面彻底止血。

　　1.2.4.取皮：按缺损面积及形状稍作放大裁取布样，于耳后部切取全厚皮片，供区直接缝合。

　　1.2.5.植皮：将切取的皮片游离移植于鼻部缺损创面处，缝合，压力包扎。

　　2.外鼻皮瓣、鼻唇沟皮瓣法：

　　2.1.适应证

　　2.1.1.面积较大的鼻缺损，如鼻背缺损、鼻端缺损。

　　2.1.2.缺损层次在两层以上(即同时涉及皮肤、软骨和黏膜中两层或全层)。

　　2.2.操作要点

　　2.2.1.小于2cm的鼻部缺损：可利用鼻上半部及侧面部的皮肤相对较为松弛的特点，形成一个蒂在上、蒂在下或蒂在鼻背部的旋转皮瓣进行修复。也可形成双蒂瓣进行修复，供区稍做分离即可直接缝合。

　　2.2.2.鼻尖部较大的缺损：可设计一个以内眦动脉为蒂、利用整个鼻背的皮瓣向下旋转，修复鼻尖缺损。术前应探测出内眦动脉的具体部位，并确定鼻背皮瓣的蒂部，眉间设计成倒“V”字形’，下部为“U”字形，蒂的同侧以蒂为界，蒂的对侧边为鼻面交界处，“V”、“U”两臂的延长线相交。掀起鼻背皮瓣向下旋转，覆盖鼻尖缺损，蒂下部皮肤及眉间有时须稍做修整，方可平整缝合。若皮瓣远端血运稍差时，可加用打包固定。

　　2.2.3.鼻唇沟皮瓣：鼻唇沟处皮肤松弛，可利用皮下组织蒂皮瓣，皮瓣的宽度与缺损大小相近，形成滑行皮瓣直接推进，与缺损边缘对应缝合，供区直接缝合;或形成岛状皮瓣，在供受区之间通过隧道将皮瓣引出，缝于缺损处，供区稍做分离，直接缝合。也可在鼻唇沟处设计一个皮瓣，掀起后直接旋转，缝合于缺损处，供区直接缝合。还可从缺损外上缘至鼻唇沟切开皮肤，广泛分离，形成鼻唇沟处的颊部推进皮瓣，修复鼻部缺损。

　　3.扩张后额部皮瓣法：额部皮瓣又称为印度皮瓣，由于皮瓣与鼻部邻近，色泽相仿，质地适中，易于塑形，为鼻缺损修复的优选方法。直接切取宽度为2.5~3.0 cm的皮瓣，额部创面可直接拉拢缝合，而这样的宽度可以修复单个的鼻头、鼻背、鼻侧、鼻翼缺损，甚至半鼻缺损。但前额发际低窄者，切取此宽度的皮瓣后，缝合将会有困难，勉强关闭伤口，术后会出现明显的瘢痕，植皮后会呈现凹陷畸形，故目前常用扩张后的额部皮瓣修复鼻缺损。

　　3.1.适应证

　　3.1.1.儿童或成人发际低、前额窄小、皮肤紧张者。

　　3.1.2.鼻部各部位、各种类型、不同面积的皮肤或黏膜缺损。

　　3.1.3.全鼻缺损，特别是鼻衬里缺损不能用周围组织翻转作为衬里时。

　　3.2.操作要点

　　3.2.1.一期手术：额部扩张器置入术。局部麻醉后，按扩张器大小在额部设计切口及剥离范围，深达帽状腱膜下疏松结缔组织，在此层分离出较扩张器略大的囊腔，放入适当大小的扩张器，缝合切口。拆线后定期往扩张器内注水，待扩张器注水量达到一定程度后，即可开始二期手术。

　　3.2.2.二期手术：缺损修复术。包括鼻缺损修整、扩张器取出、扩张后的额部皮瓣转移，或加肋软骨或骨支架植入术。

　　3.2.2.1.先将残存的鼻部组织或瘢痕组织向内下翻转，形成鼻孔及鼻背衬里，创面尽量按鼻的美学亚单位进行修整。取肋软骨或肋骨或骼骨，雕刻成鼻骨支架，用钢丝固定在鼻部正中。再取一侧或两侧耳甲腔软骨，塑造成鼻尖和(或)鼻翼软骨支架。

　　3.2.2.2.按实际创面大小，参考患者损伤前鼻部照片裁取布样。在扩张的额部皮肤上设计皮瓣，考虑到扩张皮肤的回缩率，实际切取的皮瓣要比布样稍大，一般长宽比布样各放大1cm，长宽约为(12～14)cm×(7~8)cm。将设计好的皮瓣切取、修剪，鼻头用荷包缝法塑形，鼻孔缘皮瓣折叠形成鼻翼缘。再将塑形好的皮瓣转移覆盖在鼻部创面上，并根据具体情况再次行鼻孔、鼻翼、鼻翼沟的塑形。

　　3.2.2.3.额部供瓣区稍做修整即可直接关闭。额部皮下、再造鼻下可放置引流管。鼻部直接覆盖纱布，以便随时观察皮瓣血运，额部则用棉垫加压包扎，以减少皮肤水肿和出血。

　　3.2.3.再造鼻修整术：若再造鼻需修整，可酌情在术后3～6个月讲行。

　　4.上臂皮管法：

　　4.1.适应证

　　4.1.1.额部无条件切取皮瓣修复鼻缺损。

　　4.1.2.患者拒绝行额部皮瓣法。

　　4.2.操作要点

　　4.2.1.在上臂内侧设计一个适当大小的长方形皮瓣，并形成皮管。

　　4.2.2.将鼻下端残存皮肤组织及瘢痕组织向下翻转塑造成鼻翼、鼻小柱衬里，必要时取耳甲腔软骨再造鼻翼软骨。将皮管塑形后对应缝于鼻部创面上，外用敷料覆盖。上肢与头部用石膏绷带固定。

　　4.2.3.按皮管训练常规进行操作。三周后行上臂皮管断蒂及鼻修整手术。

　　5.前臂游离皮瓣法：游离皮瓣法全鼻再造术是整形外科中较常用的修复方法。

　　5.1.适应证

　　额部、上臂无供皮条件或患者不愿意利用这两处组织修复鼻缺损者。

　　5.2.操作要点

　　5.2.1.将残存鼻部皮肤向内翻转作为鼻衬里，并分离出一侧面动、静脉作为受区血管。

　　5.2.2.按鼻部创面大小裁取布样，将此布样稍放大，在前臂内侧供区处设计拟取皮瓣形状。

　　5.2.3.按设计切取皮瓣及相连的桡动、静脉，供区植皮片修复。

　　5.2.4.将取下的带血供的游离皮瓣植于鼻部创面上，其动、静脉与受区相应血管吻合。皮瓣适当塑形并与鼻部创缘缝合。

　　皮肤移植法术后处理：供皮区术后7~l0d拆线;植皮区10~14d拆线。

　　扩张后额部皮瓣法二期手术术后护理：术后密切观察皮瓣血运，如有血运障碍，及时处理。断蒂前应行血管训练。

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