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狼疮性肾炎的治疗

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　　狼疮性肾炎的治疗：狼疮肾炎尤其是并有肾功能损害仍是引起死亡主要原因之一。及早诊断，及时治疗、正确选择药物及适合剂量及疗程，对于保护肾功能、稳定病情、控制狼疮活动期，延长寿命起着重要的作用。

　　1.手术疗法：

　　1.1.肾穿前用药：

　　1.1.1.控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。

　　1.1.2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱(可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗)。

　　1.1.3.控制血压，保护肾功能。

　　1.1.4.加强对症支持治疗：必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。

　　1.1.5.肾穿刺术前停用抗凝药物。

　　1.1.6.必要时抗感染治疗。

　　1.2.肾穿刺病理检查:

　　如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。

　　1.2.1.麻醉方式：局麻。

　　1.2.2.术前准备：停用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常;血色素8g/dl以上，血小板8万/mm3;血压控制在140/90mmHg以下。

　　1.2.3.术中用药：麻醉常规用药。

　　1.2.4.取材方式：经皮肾活检。

　　1.2.5.输血：视术中情况而定。

　　1.2.6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数(A1)、慢性指数(D1)进行评分。

　　1.3.穿刺后用药：

　　1.3.1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。

　　1.3.2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

　　1.3.3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：

　　1.3.3.1.重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯、普乐可复治疗;如伴免疫功能缺陷可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换;

　　1.3.3.2.病情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗;

　　1.3.3.3.在肾穿刺7天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗(促纤维蛋白溶解药慎用);

　　1.3.3.4.保护肾功能、对症支持治疗。

　　1.4.出院标准:

　　1.4.1.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

　　1.4.2.肾穿刺伤口愈合好。

　　1.4.3.临床症状(血压、蛋白尿、血尿和肾功能)稳定或者好转。

　　2.糖皮质激素：为优选的有效药物。

　　2.1.较小剂量强的松：0.5～1mg/(kg·d)，对一般症状能较快改善(如发热、关节炎、皮疹等)。

　　2.2.泼尼松常规剂量：2mg/(kg·d)，分3次口服或甲基泼尼松龙每日静脉滴注一次(2mg/kg)，共4～8周，待SR和补体恢复正常，ANA和dsDNA滴度降低，临床症状改善后逐渐缓慢减量，可改隔日顿服或每日顿服，约2～4周减2.5～5mg.直至小剂量维持2年以上或终身服药。

　　2.3.甲基泼尼松龙冲击治疗：适用于Ⅳ型病理改变的活动性狼疮肾炎、急进性肾炎型、或对口服常规剂量不敏感的肾病综合征等等严重病例。方法：5%～10%葡萄糖溶液50～100ml加入甲基泼尼松龙每次15～30mg/kg，每日或隔日一次，连续三次为一疗程，视病情可用2～3疗程，病情改善后激素改口服，每日或隔日顿服，并渐减为中、小剂量维持长期治疗。

　　3.细胞毒药物：

　　3.1.环磷酰胺(CTX):可直接作用于整个细胞周期，主要是细胞增生的S期，故能抑制B细胞产生多克隆抗体和T细胞介导的免疫非特异性反应。与激素联合应用，作用协同，能得到较好的近期及远期效果，还可减少激素的用量。方法：①口服疗法：CTX2～3mg/(kg·d)×2～3个月;②CTX冲击疗法之一：CTX：8～12mg/(kg·d)加入生理盐水100ml静滴，连用2天，为一次。每二周重复一次，累积剂量为不超过150mg/kg，以后改为每3个月冲击一次，总量至200mg/kg以后，每半年冲击一次，维持2～3年，③CTX冲击疗法之二：CTX0. 5g/m2体表面积加入5%葡萄糖100ml滴注，l小时内完成，每月一次，以后剂量增加到0. 75～lg/m2，共6个月以后改为每3个月一次，维持2～3年。CTX冲击治疗中注意水化疗法;以增加尿量，减轻大剂量CTX对膀胱的毒性;CTX冲击疗法适用于Ⅲ型以上病理改变的LN或临床肾病综合征型等病情较重的病例。

　　3.2.硫唑嘌呤(azathiopurine，imuran)：2～3mg/(kg·d)，与激素联合应用，疗效有争议。

　　3.3.环孢霉素A(cyclosporin A):强力免疫抑制剂。选择性作用于辅助性T淋巴细胞，并可间接抑制B淋巴细胞，减少抗体生成，可用于对激素及环磷酰胺耐药病例。剂量和方法：5～7mg/(kg·d)，需监测血药浓度来调整用药剂量，疗程可长达6个月～1年以上。副作用：肝肾毒性、暂时性血肌酐升高、高血压、多毛、感觉异常、牙龈增生等。停药后易反复。

　　3.4.霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)：是新型的选择性作用于淋巴细胞的免疫抑制剂。该药作用机制：可以特异性抑制干扰淋巴细胞增殖，直接抑制B淋巴细胞的抗体产生;抑制细胞表面粘附分子的产生;选择性对Th2淋巴细胞相关的细胞因子抑制。实验研究证明：MMF可改善蛋白尿发生率、延缓肾功能恶化进展、改善肾脏病理改变、延长生存期;临床报道亦认为MMF对Ⅳ型LN、尤其合并ANCA阳性有良好的疗效。推荐剂量20～30mg/(kg·d)，共用6～12个月或更长时间。副作用：消化道症状(恶心、呕吐、腹泻);血液系统(白细胞、血小板下降);继发感染;肝毒性。减量或停药后副作用消失或减轻。

　　4.大剂量人免疫球蛋白静脉冲击治疗：可用于对激素和环磷酰胺耐药并伴明显狼疮活动的LN;高热、狼疮脑病或并发严重感染患者，血小板持续不升者。剂量：每次0. 4g/kg，每日一次，5天为一疗程。对危重病人渡过难关有一定作用。

　　5.血浆置换：可去除血浆内抗原、抗体及免疫复合物，改善网状内皮系统的吞噬功能，但疗效报道不一。

　　6.透析及移植：对LN合并RF适用，减轻SLE临床症状，减少免疫抑制剂用量有效，并可能透出小分子量的循环免疫复合物。移植肾有再发狼疮的可能。

　　7.抗凝治疗：在严重增生性LN或急进性肾炎型LN伴细胞新月体或膜性LN中往往呈高凝状态，这时可应用抗凝治疗。选用肝素0. 5～lmg/kg(或100U/kg)加入5%GS中静脉滴注，每天1～2次。

　　8.新疗法：全身淋巴结X线照射法、抗CD4单克隆抗体治疗法，体外免疫吸附治疗法(以DNA或抗DNA包裹吸附柱进行免疫吸附)，干细胞移植等等都分别处在实验或临床试用阶段，尚需大宗病例和多中心的临床对照研究。

　　总之，临床上治疗LN仍以皮质激素为主，严重病理类型选用甲基强的松龙冲击治疗或(和)环磷酰胺冲击治疗。宜尽早肾活检，结合病理类型制定治疗方案。提倡方案个体化的综合治疗措施，应注意防止过度治疗。

　　标准住院日为12-16天。

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