原发性肾病综合征的治疗

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　　1.原发性肾病综合征的治疗概要：

　　原发性肾病综合征治疗目的为消除蛋白尿，加强全身支持疗法，积极防治并发症。感染常使病情反复或复发，应加强预防。严重水肿伴尿量少者可使用利尿剂。糖皮质激素为单纯型肾病的优选药物。复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗。本症预后主要取决于肾脏病理类型和对糖皮质激素的治疗反应。

　　2.原发性肾病综合征的详细治疗：

　　2.1.治疗：

　　本症的治疗目的为消除蛋白尿，加强全身支持疗法，积极防治并发症。本症病程长，易复发，故需坚持长期治疗及监护。应使家长及患儿了解治疗要求及护理知识，以树立信心、配合治疗。

　　2.1.1.一般治疗

　　防治感染：感染常使病情反复或复发，应加强预防。在肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗期间应避免到人多的公共场所去，以防交叉感染。接触水痘、麻疹、风疹者应暂时将肾上腺皮质激素减量或停用免疫抑制剂并注射丙种球蛋白，由于丙种球蛋白可从肾小球漏出，原发性肾病综合征的治疗常需重复注射。各种预防接种宜待症状缓解，停药6个月后接种。原发性肾病综合征的预防应特别注意皮肤清洁卫生，尤其在严重水肿患者更应保护皮肤勿受损伤以防感染。

　　利尿：在肾上腺皮质激素治疗初期往往因水、钠潴留而使水肿加重。严重水肿伴尿量少者可使用利尿剂，可给氢氯噻嗪2mg/(kg·d)合并螺内酯3mg/(kg·d)，分2～3次口服;原发性肾病综合征的治疗亦可给予呋塞米口服或静脉注射，口服剂量2～5mg/(kg·d)，注射剂量1～2mg/(kg·次)，每日2～3次。利尿剂不宜长期应用以防发生酸碱失衡及电解质紊乱。

　　2.1.2.糖皮质激素有使尿蛋白消失或减少以及利尿的作用，为单纯型肾病的优选药物。

　　初治病例明确诊断后应尽早选用泼尼松治疗：

　　短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)(按身高标准体重，以下同)，较大量60mg/d，分次口服或晨起顿服，共4周。4周后改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法适用于激素敏感的原发性肾病综合征患者，因易复发，国内少用。

　　中、长程疗法：可用于各种类型肾病或短程疗法后复发病例。诱导缓解阶段，先以泼尼松2mg/(kg·d)，较大量60mg/d，分次口服或晨起顿服。尿蛋白转阴后巩固至少2周(且足量使用至少4周)。以后进入巩固维持阶段，以原足量两天量的2/3量，隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2. 5～5mg维持，至0.5～lmg/kg时维持3个月，以后每2周减量2. 5～5mg至停药。原发性肾病综合征的疗程必须达6个月(中程疗法)。如开始治疗后4周尿蛋白未转阴，则继续每日用药至尿蛋白转阴后2周(一般不超过10周)再改为隔日疗法(与中程疗法相同)，疗程9个月(长程疗法)。

　　复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗：

　　调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。原发性肾病综合征的治疗同时注意查找息儿有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素存在。

　　更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素制剂，如阿赛松(triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(kenacort A)等。

　　甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。

　　2.1.3.免疫抑制剂主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖者、耐药者或出现严重副作用者。原发性肾病综合征的治疗在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。

　　环磷酰胺：本药可有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激素的效应。原发性肾病综合征的治疗一般剂量每日2.0～2. 5mg/(kg·d)，分3次服用，疗程8～12周，总剂量≤200mg/kg。或用环磷酰胺静脉冲击治疗，剂量8～12mg/( kg·d)，加入5%葡萄糖盐水100～200ml内静滴1～2小时，每2周连用2日;或每月1次，剂量750mg/(m^2·次)。本药应用中注意近期毒副作用(如白细胞减少、肝功能损害)，冲击治疗者注意出血性膀胱炎而需重视水化，并注意总累积量<150～200mg/kg，以防止远期对性腺的损伤。

　　其他免疫抑制剂：原发性肾病综合征的治疗可根据病例选用苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及雷公藤多苷片。

　　2.1.4.抗凝及纤溶药物疗法

　　由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。

　　肝素钠：剂量为1mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖液50～100ml中静脉滴注，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药物维持治疗。

　　尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万～6万U/d，加入10%葡萄糖液100～200ml中静脉滴注，1～2周为一疗程。

　　口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg/(kg·d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。

　　2.1.5.免疫调节剂一般作为糖皮质激素辅助治疗，原发性肾病综合征的治疗适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2. 5mg/(kg·d)，隔日用药，疗程6个月，副作用有胃肠不适、流感样症状、皮疹、周围血液中性粒细胞下降，停药后即可恢复。

　　2.1.6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)

　　对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。原发性肾病综合征的治疗常用制剂有卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、福辛普利(fosinopril)等。

　　2.1.7.中医药治疗肾上腺皮质激素或免疫抑制剂合并中药治疗可在一定程度上改善患者全身情况，减轻药物副作用，缓解期服用中药有一定巩固疗效的作用。

　　2.2.预后：

　　本症预后主要取决于肾脏病理类型和对糖皮质激素的治疗反应。微小病变型预后较好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。微小病变型90%～95%的原发性肾病综合征患儿对首次使用糖皮质激素治疗敏感。其中85%可复发，复发在年比以后更常见。3～4年未复发者，其后有95%的机会不复发。微小病变型预后较好，但要注意严重感染或糖皮质激素的严重副作用。局灶节段性肾小球硬化者如对糖皮质激素敏感，则预后可改善。约8%的单纯型肾病与绝大多数肾炎型肾病对肾上腺皮质激素或免疫抑制剂仅有部分效应(水消失、蛋白尿减轻)或完全无效应，病程迁延反复，往往疗程长、用药杂，原发性肾病综合征的治疗易出现药物副作用及各种并发症，最终可发展为慢性肾功能不全。在10～15年内约半数病例因严重并发症或尿毒症死亡。

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