贲门癌的治疗

　　贲门癌的治疗概要：

　　贲门癌治疗原则是以手术治疗为主的综合性治疗，贲门癌的治疗包括放疗、化疗、中药治疗、免疫治疗以及激光、支架置入等。应该优选手术治疗。吻合口瘘吻合口瘘是责门癌术后常见的病死率较高的并发症。要及时处理和观察治疗并发症。

　　贲门癌的详细治疗：

　　　　1.治疗原则：贲门癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位、肿瘤扩展的范围及患者全身情况来决定。主要的治疗原则是以手术治疗为主的综合性治疗，贲门癌的治疗包括放疗、化疗、中药治疗、免疫治疗以及激光、支架置入等。应该优选手术治疗，贲门腺癌对放疗不敏感，更应选择手术切除治疗为宜。

　　2.术前准备：

　　2.1.加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

　　2.2.帮助贲门癌患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。近期急性呼吸道感染应经正规抗炎治疗。

　　2.3.加强刷牙漱口，注意口腔卫生。

　　2.4.梗阻严重者，手术前3天开始，晚上入睡前用导管冲洗食管。

　　2.5.术前1天准备皮肤。

　　2.6.术前晚上灌肠1次，给予安眠药。手术日晨留置胃管，注射术前用药。

　　2.7.准备结肠代食管时应进行结肠准备，贲门癌的治疗方法为：术前3天改为半流饮食，术前1天进流食。术前3天起口服链霉素0.5 g、甲硝唑0.4g，每日3次，同时给予维生索K。另外一种快速准备肠道的方法为：术前l天进流食，夜间及手术日晨各清洁灌肠1次，术前1天下午l，3，5，7点钟各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。

　　2.8.控制其他合并疾病，如冠心病、高血压、心动过缓等。

　　3.治疗方案：

　　3.1.手术治疗

　　3.1.1.手术指征：凡肿瘤在Ⅲ期以下，无远处转移或其他禁忌证者，均应进行手术

　　3.1.2.手术时机：贲门癌为限期手术，病人在诊断明确后;应在积极术前准备下尽早进行手术治疗。

　　3.1.3.手术人路：贲门癌的手术入路，常用的有经胸、经腹和胸腹联合切口等。

　　单纯经胸入路适用于早期或局限型贲门癌。经第7肋骨床或第7肋间入胸。具有暴露好、保证食管切除长度、清扫胸内转移淋巴结、吻合方便等优点，是传统的贲门癌入路。

　　单纯经腹入路适用于早期或局限型贲门癌，或老年及心肺功能差的贲门癌患者。具有切口出血少，痛苦小，住院时间短等优点。但存在吻合困难，胸内转移淋巴结不易清除，上切缘残留癌组织等缺点。

　　胸腹联合入路适用于浸润型贲门癌。此入路暴露好。可采用上腹正中切口和上腹正中加胸骨下1/3切口，上腹正中加第7肋间或第6肋间胸腹联合切口，切断肋弓、切开膈肌，损伤较大。

　　经胸、腹双切口入路：从理论上讲，既克服了经胸的腹腔清扫不彻底的缺点，又克服了经腹的胸腔清扫不彻底的缺点，膈肌肋弓完整，能维持较好的呼吸功能。但创伤大是主要的缺点。

　　经颈腹(食管内翻拨脱)切口：当贲门癌、食管癌同时发生，食管早期癌，无淋巴结转移，贲门癌侵犯胃也不太大时，贲门癌的治疗采用经颈腹(食管内翻拨脱)。

　　经腹腔镜手术或辅助小切口，创伤小，但操作有一定的困难，需要一定的设备，费用较高。

　　总之，切口的选择应以取得较佳暴露，最小的损伤为准则。并根据具体情况，灵活选择，也与术者的习惯有关。

　　3.2.手术方法：贲门癌的手术方式可分为近端胃大部切除术、全胃切除术和贲门癌联合脏器切除术。

　　3.2.1.经胸近端胃大部切除、食管-胃胸内吻合术：适用于贲门癌(0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期)无明显腹腔转移，X线造影，CT检查，B超检查等显示病变向胃小弯侵犯不多，软组织阴影不大，也应考虑贲门癌的手术。

　　步，游离下肺韧带，将肺向上牵拉。纵行剪开纵隔胸膜，游离下段食管并套带牵拉，食管床纱垫压迫止血。探查食管有无侵犯，食管旁及隆突下是否有淋巴结转移。

　　第二步，打开膈肌，探查贲门肿瘤外侵情况，是否淋巴结转移，同时探查腹腔和胸腔有无淋巴结转移及种植。

　　第三步，分别处理胃短血管和胃左血管。胃完全游离后，决定切除范围。一般来说，胃和食管的切缘均应在距癌5cm以上。如果癌已侵犯胰尾，脾门及肝左叶可连同该脏器整块或部分切除，膈肌裂孔周围膈肌受侵时行膈肌部分切除。行腹腔淋巴结清扫。

　　第四步，贲门癌的治疗可采用胸内食管-胃前壁吻合术和食管-胃后壁吻合术进行胃与食管的吻合。

　　3.2.2.全胃切除空肠代胃术：适用于贲门癌累及胃体，无广泛的腹腔转移。贲门癌虽未侵及全胃，但已有幽门旁淋巴结转移，尚能行根治术者。皮革样胃合并出血、梗阻的晚期贲门癌，虽无根治可能，但仍应行全胃切除以改善症状。

　　步，先游离食管下段和膈肌裂孔。然后游离胃，胃左动脉及肝胃韧带结扎切断后，再做胃远端的游离。提起大网膜，沿横结肠游离切断胃结肠韧带，将胃向上翻转，横结肠向下牵拉，分离、结扎和切断胃网膜右动脉。在肝十二指肠韧带的左缘，切断肝胃韧带，分离胃右动脉后予以结扎和切断。完成游离胃。

　　第二步，在幽门远端2cm处切断十二指肠。残端封闭，加用浆肌层包埋，并用附近网膜覆盖。

　　第三步，剪断屈氏韧带，将空肠上提到胸腔。在距屈氏韧带30cm处行空肠食管端侧吻合。贲门癌的手术后在十二指肠空肠曲的平面行空肠近侧段和空肠远侧端的侧侧吻合。

　　第四步，如空肠系膜较短、长度不足，空肠襻上提与食管吻合有困难时，可采用食管-空肠Roux-en-Y吻合术。

　　3.2.3.贲门癌联合脏器切除术：适用于贲门癌或转移的淋巴结直接侵犯邻近器官，但贲门癌联合脏器切除可达到根治效果者。

　　贲门癌的根治术中最常见的脏器切除是胰体尾和脾切除术。其他还包括膈肌、横结肠、肝等脏器的联合切除。

　　3.2.4.姑息性手术：姑息性手术，如转流、手术植塑料管，近年已基本不用。记忆合金支架临床应用后，胃造口术或空肠造口术应用减少了，只有在肿瘤小能切除时有严重梗阻时，经患者同意，才行胃造口术或空肠造口术。

　　4.术后观察及处理：

　　4.1.一般处理

　　4.1.1.禁食。

　　4.1.2.术后24~48小时内测量血压、脉搏、呼吸及心电图、血氧饱和度监护。

　　4.1.3.持续胃肠减压，术后肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔除胃管后可少量流质饮食。

　　4.1.4.胸腔闭式引流，每日记录引流量，术后48小时复查胸片，胸内无明显积液积气可拔除引流管。

　　4.1.5.记录出入量。

　　4.1.6.鼓励患者咳嗽，早期活动，给予雾化吸入，每日3次。

　　4.1.7.给予抗生素及维生素，必要的能量及液体补充。

　　4.2.并发症的观察与处理

　　4.2.1.吻合口瘘吻合口瘘是责门癌术后常见的病死率较高的并发症。早期可发生于贲门癌的术后2～3天;中期发生在术后1～2周;术后2周以后发生为晚期瘘。吻合口瘘可引起局部炎症及全身中毒症状，并可引起消化液的大量丢失，导致水、电解质代谢障碍，酸碱平衡失调，肾功能衰竭。可通过术后临床，X线表现。胸腔穿刺，吞咽造影剂等诊断。早、中期吻合口瘘如条件允许，贲门癌的治疗应行开胸探查，给予再次吻合或修补。晚期吻合口瘘可给予抗感染，引流，维持营养和纠正水、电解质紊乱等保守治疗。

　　4.2.2.脓胸指非吻合口瘘引起的脓胸。多表现为引流管拔除后1～2天体温升高，气促，呼吸困难。X线及胸腔穿刺可协助诊断。证实脓胸后应口服亚甲蓝除外吻合口瘘。发生脓胸后除全身支持疗法外，应早期行闭式引流术，持续排脓，促进肺扩张以闭锁脓腔。局限性脓胸如脓腔较小，可行间断穿刺抽脓，井可行药物冲洗脓腔处理。

　　4.2.3.乳糜胸系手术造成胸导管损伤导致乳糜液进入胸腔，较为常见。可表现为乳糜液引起的胸腔压迫症状和乳糜液大量丢失引起的症状。乳糜液发生后早期可采用支持等保守处理，如保守处理无效或乳糜液丢失大于1000～1500ml/d，贲门癌的治疗应再次手术结扎胸导管。

　　4.2.4.膈疝多为肠管或肠系膜疝入胸内，以肠梗阻为主要表现。X线检查可发现胸内有单一或多数大小不等液气平面，或“空圈”(即肠袢影)。术后膈疝一经确诊应立即手术修补。

　　4.2.5.胃食管反流贲门癌切除术后胃食管反流是十分普遍现象。表现为平卧或右侧卧位时有消化液流入口腔。诊断主要依赖内镜检查。可给予半卧位睡眠，促胃动力、黏膜覆盖及抗酸药物等处理。

　　5.疗效判断及处理：贲门癌的手术效果明确，Ellis报道Ⅰ、Ⅱ期5年生存率36.6%，Ⅲ期5年生存率22.5%。而Ⅳ期存活不超过1年。国内有报道1、3、5、10年生存率分别是66.95%，30.0%，19.5%和10.3%。可见早期发现，早期手术治疗在贲门癌的治疗中是非常重要的。