急性肠套叠的治疗

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　　1.治疗概要：急性肠套叠治疗有非手术和手术疗法。X线下空气或钡剂灌肠和在B超监测下生理盐水灌肠复位，以及应用纤维结肠镜气体复位等非手术治疗。腹腔镜观察下盐水复位、开放手术等手术治疗。以行肠套叠手术复位或肠切除术等。

　　2.治疗：治疗有非手术和手术疗法。

　　2.1.非手术疗法

　　又分为X线下空气或钡剂灌肠和在B超监测下生理盐水灌肠复位，以及应用纤维结肠镜气体复位。非手术疗法适应于全身情况好，生命体征基本正常。腹胀不显著，无腹膜刺激症状。发病在48小时以内者。复位前注射解痉镇静药或氯胺酮麻醉。复位时先将有气囊的双腔管放入肛门，充胀气囊防止泄漏。管的另一腔尾部接灌肠器。排除肠穿孔后，注入空气或钡，空气较大压力13～16kPa，钡以重力法灌入，高度较高达150cm。当看到气体或钡突然进入小肠，说明复位已经成功。拔出气囊管，多有大量气体和暗红色血粘液便排出。复位成功后患儿不再哭闹，腹胀减，轻，肿块消失。患儿口服少量活性炭，数小时后由肛门排出含有黑色炭末的粪便，此时可进食和出院。

　　B超下盐水复位优点是避免X线照射的影响;可横纵两个断面对套叠包块进行动态追踪，影像比X线更清楚：可诊断出回回结型(复套);不易发生穿孔，且可直接观察患儿，更安全。35～37℃等渗盐水以均速的速度推入直肠内，或用压力6.5～13kPa注入，随着注水量增加和水压增高，B超下可见套入部逐渐缩小，最后消失。

　　应用纤维结肠镜复位，轻柔插镜，循腔渐进。通过内镜输气管肠镜端，接近于套入段头部向肠腔注气加压灌肠，可见头部缓缓或迅速向近端肠管退缩，套入的头部突然完全消失时，可有轻轻的“噗”声，小肠即充气而使塌陷的腹部中央膨胀，近端肠腔有肠液和黄色粪便向远端肠管排出。

　　2.2.手术疗法

　　2.2.1.腹腔镜观察下盐水复位：非手术疗法复位不成功，可在腹腔镜观察下继续复位。距离患儿100cm高度持续灌入盐水复位。用5mm的trocar插入，注入气体，再分别在耻骨上左右两旁插入Smm的trocar。腹腔镜下观察回盲部和末端回肠，证实复位成功者，操作结束。若复位不成功，将改为开放性手术。

　　2.2.2.开放手术：发病超过48小时，全身情况差;复套;非手术复位失败;肛检可触及肠套叠头部者;或晚期合并有其他肠道疾患，多次复发;或有慢性肠套叠者均宜手术。根据病情选择麻醉。切口一般多采用右腹横切口，其优点在于手术暴露充分，术后伤口裂开机会较少。在升结肠、横结肠肝区或中部多可触到套叠的肠管，肿块置于切口外，在套入部之头端在明视下用两手拇指及示指缓慢地交替挤压直至完全复位。如遇回回结肠套叠，在肿块退出回盲瓣后仍须继续挤推至完全脱套为止。在复位过程中切忌牵拉套入之近端肠段，以免因此而造成套入肠壁撕裂、甚至断裂。如果肠壁已坏死，不能脱套或疑有继发性坏死可能者，在病情许可下可行肠切除肠吻合术。如果病情严重，不能耐受肠切除手术时，可暂行肠造瘘或肠外置术。待病情好转后冉关闭肠瘘。

　　2.2.3.有关住院事项

　　根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

　　明确诊断急性肠套叠(灌肠复位失败)者，并征得患者及家属的同意，可以行肠套叠手术复位或肠切除术(限于肠坏死，异常病变者)。

　　2.2.4.标准住院日为≤8天。

　　2.2.5.注意：

　　2.2.5.1.必须符合诊断。

　　2.2.5.2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　2.2.6.预防性抗菌药物选择与使用时机：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者病情合理使用抗菌药物。

　　2.2.7.手术日为入院0-1天：

　　2.2.7.1.麻醉方式：静脉+气管插管全身麻醉。

　　2.2.7.2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。

　　2.2.7.3.手术方式：行肠套叠手术复位或肠切除术(限于肠坏死，异常病变者)。

　　2.2.7.4.输血：必要时。

　　2.2.8.术后住院恢复8天：

　　2.2.8.1.必须复查的检查项目(根据当时病儿情况而定)：血常规、血气分析、电解质、肝肾功能。

　　2.2.8.2.术后用药：抗菌治疗，按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，根据患儿病情合理使用抗菌药物。

　　2.2.9.出院标准：

　　2.2.9.1.一般情况良好。

　　2.2.9.2.进食良好、无腹胀、大便正常。

　　2.2.9.3.伤口愈合良好。

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