柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗

　　治疗：

　　1.脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(WHO)推荐的口服补液盐(ORS)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展。口服补液治疗是基于小肠的Na+-葡萄糖耦联转运机制。小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na+-葡萄糖的共同载体，柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗只有同时结合Na+和葡萄糖才能转运，即使急性腹泻时，这种转运功能仍相当完整。动物实验结果表明，ORS溶液中Na+和葡萄糖比例适当，有利于Na+和水的吸收。ORS中含有钾和碳酸氢盐，可补充腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。

　　1.1.预防脱水：腹泻导致体内大量的水与电解质丢失.因此.患儿一开始腹泻，就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养，尤其是要幼儿母乳喂养，以防脱水。柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗选用以下方法：①ORS:本液体为2/3张溶液，用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低张力。每次腹泻后，2岁以下服50～100ml，2～10岁服100～200ml，大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40～60ml/kg，腹泻开始即服用。②米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g或炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml煮2～3分钟。用量为20～40ml/kg，4小时服完，以后随时口服能喝多少给多少。③糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g。用法用量同米汤加盐溶液。

　　1.2.纠正脱水：小儿腹泻发生的脱水，大多可通过口服补液疗法纠正。重度脱水需静脉补液。

　　1.2.1.口服补液：适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿，均不宜口服补液。分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。纠正脱水应用ORS.补充累积损失量，轻度脱水给予50ml/kg，中度脱水50～80ml/kg，少量多次口服，以免呕吐影响疗效，所需液量在4～6小时内服完。脱水纠正后，ORS以等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补，柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗也可按每次10ml/kg计算。生理需要量选用低盐液体，如开水、母乳或牛奶等，娶幼儿体表面积相对较大，代谢率高，应注意补充生理需要量。

　　1.2.2.静脉补液：重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。

　　2.药物治疗：

　　2.1.抗生素治疗：根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点，WHO提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗，国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不应该用抗生素，抗生素适用于侵袭性细菌感染的柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎患儿(约30%)。临床指征为：①血便;②有里急后重;③大便镜检白细胞满视野;④大便pH 7以上。非侵袭性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等，使用抗生素指征放宽。

　　喹诺酮类药 治疗腹泻抗菌药的优选药物。常用诺氟沙星(氟哌酸)和环丙沙星。可用于细菌性痢疾，大肠杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森菌、气单胞菌等引起的肠炎。由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，因此在儿童剂量不宜过大，疗程不宜过长(一般不超过1周)。柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗常规剂量：氟哌酸15～20mg/(kg·d)，分2～3次口服;环丙沙星10～15mg/(kg·d)，分2次口服或静脉滴注。

　　黄连素 用于轻型细菌性肠炎，疗效稳定，不易耐药，副作用小，与某些药物联合治疗，可提高疗效。实验室发现黄连素有消除R质粒作用。剂量每日5～10mg/kg，分3次口服。

　　呋喃唑酮(痢特灵) 5～7mg/(kg·d)，分3～4口服。在肠道可保持高药物浓度，不易产生耐药性。有恶心、头晕、皮疹、溶血性贫血、黄疸等不良反应。

　　氨基糖甙类本类药临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星，但对儿童副作用大，主要为肾及耳神经损害。庆大霉素已很少应用。阿米卡星(丁胺卡那霉素)10～15mg/(kg·d)，分次肌注或静脉滴注。妥布霉素3～5mg/(kg·d)，分2静脉滴注或肌注。奈替米星4～16mg/(kg·d)，1次或分2次静脉滴注。

　　第三代头孢菌素及氧头孢烯类腹泻的病原菌普遍对本类药敏感，包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌。临床疗效好，副作用少，但价格贵，柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗需注射给药，故不作为临床线用药，仅用于重症及难治性患者。常用有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嚷、拉氧头孢等。

　　复方新诺明 每日20～50mg/kg，分2～3次口服。近年来，因其耐药率高，较少应用。该药对小儿副作用大，<3岁慎用.<1岁不用。

　　其他类抗生素 红霉素是治疗空肠弯曲菌肠炎的优选药，每日25～30mg/kg，分4次口服或，一次静脉滴注，疗程7天。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素，氟康唑或克霉唑。伪膜性肠炎停用原来抗生素，柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗选用灭滴灵、万古霉素、利福平口服。

　　2.2.肠粘膜保护剂：蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐，能改善肠粘液的质和量，加强肠粘膜屏障.吸附和固定各种细菌、病毒及其毒素，有助于受损肠粘膜修复和再生。临床证明其治疗腹泻具止泻、收敛、抑病毒作用，能缩短病程。剂量：1岁以下，每日3.0g(1袋)，1～2岁每日3.0～6.0g，2～3岁每日6.0～9.0g,3岁以上每日9.0g，每天分3次。溶于30～50ml液体(温水、牛奶或饮料)中口服。首剂量加倍。

　　2.3.微生态疗法：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，起到生物屏障作用，抵御病原菌的定殖和侵入，有利于腹泻的恢复。常用药：①乳酶生，也称表飞明，为干燥乳酸杆菌片剂，每次0.3.每日3次;②乐托尔(lacterol fort)，为嗜酸乳酸杆菌及其代谢产物，每包含菌100亿，每次50亿～100亿，每日2次;③回春生(丽珠肠乐)，为双歧杆菌活菌制剂，每粒胶羹含双歧杆菌0.5亿，每次1粒，每日2～3次;④妈咪爱(medilacvita)，为活菌制剂，每袋含粪链球菌1.35亿和枯草杆菌0. 15亿，每次1袋，每日2～3次;⑤培菲康，为双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌三联活菌制剂，胶囊每次1～2粒，散剂每次1/2～1包，每日2～3次。

　　3.迁延性和慢性腹泻的治疗：

　　3.1.预防、治疗脱水，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

　　3.2.营养治疗

　　此类病人多有营养障碍。小肠粘膜持续损害、营养不良继发免疫功能低下的恶性循环是主要的发病因素。营养治疗是重点，尽早供给适当的热量和蛋白质以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断这一恶性循环。一般热量需要在每日669.4 kJ/kg (160kcal/kg)，蛋白质每日2. 29g/kg，才能维持营养平衡。饮食的选择，柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗应考虑到患儿的消化功能及经济状况，母乳为合适饮食，或选用价格低廉，可口的乳类食品，具体参照“急性腹泻”饮食治疗。要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品，含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受。

　　应用时浓度用量视临床状况而定。少量开始，2～3天达到所要求的热卡和蛋白质需要量。每天6-7次，经口摄入或胃管重力间歇滴喂。当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食。对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶、豆浆、酸奶等。对严重腹泻儿且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，需静脉营养。

　　静脉营养(TPN)的成分是葡萄糖、脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。中国腹泻病方案推荐配方为每日脂肪乳剂2～3g/kg.复方结晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液体120～150ml/kg.热卡209.2～376. 6kJ/kg(70～90kal/kg)。

　　葡萄糖是主要供能物质，浓度8%～12%，输注速度每分钟4～6mg/kg，较大可达12~15mg/kg。氨基酸是蛋白质基本单位，是静脉营养的氮的主要来源，小儿氨基酸代谢与成人不同，选用小儿专用氨基酸较合理，目前小儿专用氨基酸配方有国产(18-AA-650)和德国产16-AA-600)，柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗使用时从小量开始，每日0.5g/kg.每日递增0.25～0. 5g/kg，至2.5～3. 0g/kg。氨基酸可与葡萄糖共同输入。10%脂肪乳剂10～20ml/kg.第3天起可增至20～40ml/kg，静脉输注>6小时，较好24小时均匀输入。在应用上述营养液同时，还应补充电解质、维生素、微量元素。已有TPN专用的维生素和微量元素的剂型，水乐维他加入复方氨基酸中，维他利匹特加入脂肪乳剂中。微量元素，> 15kg儿童选用安达美(addamel N)，<15kg者选用派达益儿(pcd-el)。

　　长期TPN会导致肠粘膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠，而且长期输注葡萄糖，会影响食欲。因此，一旦病情好转，即改经口喂养。也可采用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体。

　　3.3.抗生素

　　柯萨奇病毒及埃可病毒肠炎的治疗要十分慎重，用于分离出特异病原的感染，并根据药敏试验结果指导临床用药。

　　3.4.蒙脱石

　　3.5.微生态疗法

　　3.6.中医治疗

　　对慢性腹泻治疗有一定的疗效。