食管胃底曲张静脉出血的治疗

　　食管胃底曲张静脉出血的治疗概要：

　　食管胃底曲张静脉出血治疗原则对EGVB的治疗，应根据具体病情，采用不同的治疗策略。紧急复苏、药物治疗、内镜治疗，减压治疗、去血管手术和肝移植等。内镜治疗。急性大出血时手术并发症率和死亡率均高，应采用非手术方法暂时止血等外科手术。

　　食管胃底曲张静脉出血的详细治疗：

　　　　治疗

　　1.治疗原则：对EGVB的治疗，应根据具体病情，采用不同的治疗策略。

　　1.1.控制急性曲张静脉活动性出血。

　　1.2.预防次出血：EGVB次出血的死亡率达50%左右，这一事实说明预防次出血的重要性。在各种预防措施中，药物治疗是优选的。

　　1.3.预防再出血：次EGVB后，几乎所有食管胃底曲张静脉出血患者均会再出血，且多在6周内发生，故应积极地预防再出血。食管胃底曲张静脉出血的治疗原则是：①线治疗是药物和内镜治疗;②第二线治疗是对曲张静脉行减压术，包括放射线和手术方法;③对终晚期肝病患者行肝移植术。

　　2.具体治疗：治疗EGVB的各种方法有紧急复苏、药物治疗、内镜治疗，减压治疗(包括放射线和外科手术治疗)、去血管手术和肝移植等。

　　2.1.紧急复苏：及早充分地复苏影响患者的生存问题，气管内插管可保证气道通畅并避免误吸带来的并发症，必要时还需视病情用呼吸机辅助呼吸，保证供氧。在急性大出血时，食管胃底曲张静脉出血的治疗必须建立通畅的静脉输液通道，尽量利用新鲜全血、新鲜血浆、血小板或血液制品恢复循环血量，在紧急情况下可酌情使用平衡盐液，但要严格控制用量。这一方面是为了避免钠水潴留而加重腹水，另一方面避免增加门静脉压力，导致曲张静脉再出血。在液体复苏过程中，应利用中心静脉，(CVP)和尿量监测来指导输液。有腹水和既往有心肺疾病者，或血液动力学不稳定者，尽量使右心房压力维持在0～5 mmHg。此外，还需注意维护肝、肾、心、肺的功能。

　　2.2.药物治疗：药物治疗EGVB已有半个世纪的历史，但由于近来出现了像奥曲肽、施他宁、三甘氨酰赖氨酸加压素、可乐定等新药，药物治疗又引起了临床的重视。

　　2.2.1.血管收缩剂：可收缩内脏血管。减少流入门静脉的血流量，从而降低门静脉压力。

　　垂体后叶素(vasopressin)：脑垂体产生的9肽氨基酸可降低门静脉压力30%～60%，降低血流量50%。其已广泛地应用于控制急性食管胃底曲张静脉出血。随机对照试验组观察显示，垂体后叶素可使52%的急性EGVB患者出血得到控制，而安慰剂组仅为18%，但其复发出血率较高，并有心肌和周围组织缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留等并发症，单独使用也不会改善生存率。食管胃底曲张静脉出血的治疗使用时一次静脉滴注20U，4小时重复一次，持续静脉滴注0.4～0.6 u/min，可持续24～48小时。但其半衰期较短，仅10～20分钟。使用时，常同时服用硝酸甘油0.2～0.4 mg。

　　血管加压素(pitressin)：是由垂体分泌的赖氨酸后叶素和精氨酸后叶素两种激素加工而成，商品名必压生。其通过拮抗门静脉血管床的α、β、S2、V1、V2等受体起降压作用，疗效与垂体后叶素相似，但不良反应小。其用量在0.1～1.0 μg/min，一般用0.2～0.4μg/min静脉滴注，持续24小时。

　　三甘氨酰赖氨酸加压素(terlipressin)：人工合成的血管加压素衍生物，在体内会分解产生甘氨酸血管加压素，并能在较长时间内以较低剂量缓慢释放。不良反应较小，可一次静脉推注，对全身血管收缩作用较弱，食管胃底曲张静脉出血的治疗可每6小时给药2 mg的止血率可迭70%。其临床疗效比垂体后叶素和血管加压素均强，并用硝酸甘油时不良反应会更少。其对EGVB的控制出血率与奥曲肽、生长抑素及气囊填塞相同，是一种能提高生存率的治疗药物。此药在欧洲已广泛应用，如能早期投药。效果会更好。

　　生长抑素：D细胞分泌的14氨基酸多肽，可收缩腹腔动脉使门静脉血流量和压力下降，同时抑制舒血管胃肠道多肽，亦使内脏血流量下降，还能抑制胃酸分泌，防止血小板聚集，止血效果满意，但对生存率改善不大。商品名施他宁(stilamin)，先以250 μg静脉推注，然后以250μg/h的速度静脉滴注直至出血控制，一般可维持1～3日。其半衰期短，仅3～5分钟。

　　奥曲肽(sandostatio)：是人工合成的生长抑素8肽衍生物，半衰期长，可达130秒。其控制出血率在80%以上，优于内镜注射组。但联合应用效果更好。应用时首次100～200μg静脉注射，以后每6小时静脉注射100μg，每日总量可达400～600 μg。

　　β-肾上腺素能受体阻滞剂：食管胃底曲张静脉出血的治疗中普萘洛尔(propranolal)最为常用，可阻断β1受体，使心率减慢，心排血量减少;还可阻断β2受体，增加内脏循环阻力，减少门静脉流量和压力。其多用于预防次出血和再出血。

　　2.2.2.血管扩张剂：可降低肝内门静脉系统的血管阻力，扩张侧支交通支，达到增加肝血流量和降低门静脉压的目的。

　　有机硝酸酯：短效的有硝酸甘油，很少单用。常与血管收缩剂联合使用。长效的有硝酸异山梨醇酯和单硝酸异山梨醇酯，均能降低门静脉压力，前者20μg每日2次，可降低门静脉压梯度24.7%;后者40 μg口服每日2次，亦可降低压力梯度20%。如与内镜硬化治疗或β-阻滞剂联合使用，会提高疗效。

　　中枢神经受体兴奋剂;可乐定(clonidine)，通过降低儿茶酚胺和肾素来降低门静脉压力，口服0.15 mg，每日2次，可连续服用8～12周，用于预防次出血或再出血。

　　α-受体阻滞剂：苯氧苄胺、哌唑嗪、酚妥拉明等，均可降低肝窦压和肝静脉楔压(WHVP)。

　　钙通道阻滞剂：维拉帕米降低门静脉阻力和压力。脑益嗪亦可降低门静脉压力。口服50μg，每日3次。

　　S2-受体阻滞剂：5-羟色胺可维持门静脉高压，大量5-羟色胺阻滞剂可降低其压力，临床用酮舍林(Katanserin)，10 mg静脉滴注。坦舍林(Ritanserin).不易引起动脉压下降，l0 mg口服，每日2次，50小时可降低门静脉压23%。

　　血管紧张素转换酶抑制剂：开搏通6.25 mg，每日2次，已用于治疗门静脉高压症。

　　2.2.3.利尿剂：门静脉高压症患者常呈高动力循环状态，循环血容量扩张，食管胃底曲张静脉出血的治疗中使用利尿剂可降低门静脉压力。螺内酯10 mg口服。每日1次，持续4周;呋塞米口服40 mg/d，持续4周。

　　2.3.内镜治疗

　　2.3.1.内镜硬化剂栓塞治疗

　　具体操作方法有3种：套管法、负压套管法和内镜气囊法。

　　常用硬化剂：a.乙醇胺油酸酯(EO)，5%，每支静脉内可注射3～5 ml，总量不超过20 ml;b.乙氧硬化醇(AS)，1%，每支静脉可注入3 ml，总量不超过30 ml;c.十四羟基硫酸钠(TSS);d.TH胶，每支静脉可注入l ml;e.纯酒精;f.5%鱼肝油酸钠等。

　　药物用法：一般情况下间隔1周注射1次，静脉内注药优于静脉旁注药，

　　并发症：食管狭窄、溃疡形成和静脉硬化等。

　　2.3.2.内镜结扎法：食管胃底曲张静脉出血的治疗利用内镜将高弹性橡皮圈套扎在食管曲张静脉的基底部，达到止血目的。国内资料止血成功率90%以上，曲张静脉闭塞率80%以上，复发出血率17%～34%，疗效优于注射治疗，是治疗急性出血时的优选治疗方法。

　　2.4.气囊填塞：利用气囊的机械性压迫方法控制出血，20世纪70年代以前曾广泛使用，但早期再出血率高达50%以上，患者又不易耐受，并发症多，目前已作为二线治疗，仅在内镜治疗失败、患者情况又差时才使用。目前使用的四腔双囊管可将食管中液体吸出，防止误吸引起肺炎这一严重并发症。

　　2.5.TIPSS：治疗急性EGVB的适应证广，创伤性小，并发症较少，近期疗效好，可重复施行，特别宜作为肝移植的准备手术，已广泛推行使用于临床。

　　2.6.外科手术治疗

　　2.6.1.外科手术原则

　　手术尽量不剥夺门静脉的入肝血流，防止肝功受损。

　　门静脉以其循环功能分为肠系膜区和胃脾区，后者最影响门静脉压力，即胃左、胃短和胃后静脉，手术需将胃脾区压力下降，保持肠系膜区压力。

　　对食管胃底曲张静脉出血患者做全面评估，包括营养、肝功能、凝血机制、肝大小及内脏静脉曲张情况。

　　选择创伤小、安全、并发症少、生存质量高的术式。

　　急性大出血时尽量非手术治疗，手术尽量在再出血前、肝功有所恢复、腹水减轻和营养改善时进行。

　　2.6.2.患者的选择

　　从全身和肝功情况来考虑：选择Child-Pugh肝功分级法为A、B级者。

　　从门静脉高压症的病因考虑：肝内窦后型预后差，肝外型中肝后型者预后差。

　　从门静脉血流动力学变化考虑：选择性分流优于部分分流，部分分流优于完全分流。

　　2.6.3.手术时机：急性大出血时手术并发症率和死亡率均高，应采用非手术方法暂时止血，待2～3周后肝功恢复再行决定性手术治疗。如非手术治疗失败.也应积极准备在控制出血48小时左右进行食管胃底曲张静脉出血的手术。门奇静脉断流术：切断食管下端和胃底部的反常静脉血管，可保存肠系膜区的向肝血流，对肝功影响不大，操作简便，使于基层开展，已成为我国治疗门静脉高压症的主要术式。