原发性腹膜炎的治疗

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　　1.原发性腹膜炎的治疗概要：

　　原发性腹膜炎应首先行保守治疗。半卧位休息，酌情进行胃肠减压，维持水、电解质平衡等支持治疗。选择相应的抗生素。选择性肠道去污。腹腔灌洗。应首先行保守治疗，对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。

　　2.原发性腹膜炎的详细治疗：

　　原发性腹膜炎的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　原发性腹膜炎一旦诊断确立，应首先行保守治疗。根据原发性腹膜炎病原苗的常见类型以及药敏结果选择台适的抗生素，及时控制腹腔感染;同时加强支持及对症治疗，提高病人自身抵抗疾病的能力。对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.支持治疗

　　半卧位休息，酌情进行胃肠减压，维持水、电解质平衡，静脉补充能量、维生素、白蛋白以及新鲜血浆，提高病人自身的抗病能力。可酌情使用升白细胞的药物，可提高机体自身免疫力，有利于炎症的控制，对于肝硬化脾功能亢进的病人尤其重要。如果病人食欲差、进食少、营养小良，可酌情进行肠内营养，必要时可短时间进行全胃肠外营养。

　　2.2.2.抗菌治疗

　　全身用药

　　根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的抗生素。在药敏结果出来之的一般优选抗生素为第3代头孢和喹诺酮药物，一般采用头孢噻肟(凯福隆)或头孢曲松(头孢三嗪、菌必治、罗氏芬)2g，静滴，2/日;环丙沙星0.2g，静滴，1/12h;联合使用甲硝唑可加强抗厌氧菌治疗。如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌。可选用青霉素。因为青霉素对革兰阳性菌疗效明确、价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉索耐药。如果原发性腹膜炎为混合感染，可选用头孢曲松和喹诺酮类抗生素，有厌氧菌感染的，还要加用甲硝唑。对于原发性腹膜炎头孢三嗪和环丙沙星都有较高的治愈率。头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期12h，每日只需静脉注射l-2次，肝脏和肾脏毒副作用小，但价格较高，青霉素过敏者慎用.有部分病人对罗氏芬出现耐药性。喹诺酮类抗生素环丙沙星，对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少。但该类药物影响儿童骨骼发育，不适f儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素，如罗氏芬加灭滴灵或环丙沙星加灭滴灵。因为原发性腹膜炎的病人抵抗力弱.用高效、广谱、低副作用的抗生素，有利于病人早日康复。

　　选择性肠道去污(selective intestinal decontamination，ND)

　　SID是指口服不易吸收或难于吸收的抗生素.以清除肠内需氧革兰阴性菌而保护余下的需氧或厌氧菌的一种治疗方法。原发性腹膜炎病人60%～80%的致病菌是需氧革兰阴性菌，其中40%一50%的病人与大肠杆菌感染有关。有研究显示细菌移位是肝硬化并发原发性腹膜炎的主要原因。导致细菌移位的原因是肝硬化时常出现肠粘膜水肿、炎症、缺血，可降低粘膜屏障的完整性，有助于细菌穿过肠壁。加上肝硬化病人胃肠蠕动减弱，肠内容物淤积，造成细菌过度繁殖。肝硬化使肝脏正常的滤菌作用减弱，侧支循环的建立使胃肠道血液不经过肝血窦直接人体循环，易导致细菌侵人和繁殖。加之肝硬化者网状内皮细胞活性低下，细胞免疫减弱，补体减少，血氨升高叉可抑制补体的杀菌和噬菌作用，这些均可诱发腹膜炎。

　　有学者认为，肝硬化病人若出现下州指征是SID的治疗对象：

　　胃肠出血;

　　高胆红素血症(总胆红素>40ng/1.);

　　原发性腹膜炎恢复期病人。SID治疗的药物目前研究得最多的是诺氟沙星(氟哌酸)，常用治疗方法是400mg/d，最长可用6个月。

　　2.2.3.腹腔灌洗

　　对于药物治疗效果不明显的病人，可行腹腔穿刺术。用大量无菌电解质溶液灌洗腹腔，尽量使灌洗液冲洗腹腔各个部位.并注入第3代头孢或喹诺酮类抗生素保留于腹腔。对于肝硬化腹水合并原发性腹膜炎病人，目前也主张进行腹腔灌洗.并提倡用大剂量的抗生素注入，以免大量腹水稀释药物而达不到治疗效果。对于包裹性局限性腹水，抗生素不易进入，故需在B超定位下穿刺抽吸腹水，用生理盐水后灌洗注射抗生素治疗。同时使用腹腔注射胸腺肽，可增加腹腔淋巴系统的免疫功能，达到辅助治疗腹膜炎的目的。

　　2.2.4.手术治疗

　　对原发性腹膜炎一旦诊断确立，应首先行保守治疗，对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大十弊。手术探查如发现是继发性腹膜炎，应根据具体的病因、病变的严重程度给予相应的治疗(包括手术治疗)。如果剖腹探查发现是原发性腹膜炎，用大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。对于无腹水的病人在术后放置引流管，外接无菌瓶进行持续体外引流;而对于有肝硬化腹水的病人.一般不主张持续引流.以免造成水、电解质紊乱和蛋白丢失。注意对于早期腹膜炎病例，如果腹腔渗液不多、病情不严重，特别是有肝病、肾病者应保守治疗为主，尽量避免手术。另外对于病情严重、神志不清、持续高热，或伴有其他重要器官感染者手术可能加重病情或增多并发症.直至可能促进器官功能不全甚至死亡者更应根据病情对手术慎重选择，以免加重病情。

　　术前准备：补液纠正水与电解质失衡、应用抗生素、并作相应的处理如高热时降温，有中毒休克时，除纠正水电解质失衡、酸中毒外，必要时用皮质激素或阿托品类药物抢救休克。

　　手术方法：在麻醉下手术。于右下腹行探查切口，腹腔切开后先吸取脓液。疑为原发性腹膜炎时也应作腹腔探查，探查阑尾、回盲部、胃和十二指肠、胰腺、女童附件，如无原发病灶肯定为原发性腹膜炎后吸尽脓液，盆腔放置引流管。

　　术后处理：继续应用抗生素到感染消除后逐步停用。术后半坐卧位、胃肠减压、禁食。病情危重者还可考虑使用免疫球蛋白，提高抵抗力。

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