创伤性血胸的治疗

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　　1.治疗概要：创伤性血胸治疗原则是及时排除积血，使受压的肺得以复张、防止胸内形成残腔和继发脓胸。小量血胸一般采用胸腔穿刺抽出积血等。胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术、剖胸探查术、电视胸腔镜手术等手术方法。早期准确的诊断、及时有效的处理、并发伤和并发症治疗十分关键。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：创伤性血胸的治疗原则是及时排除积血，使受压的肺得以复张、防止胸内形成残腔和继发脓胸。其先决条件是控制胸内出血，所以，创伤性血胸的治疗应根据积血量多少及是否进行性出血选择治疗方案。

　　2.2.治疗方案

　　2.2.1.小量血胸一般采用胸腔穿刺抽出积血，以解除胸内压迫，防止继发感染。如果没有继发感染也可自行吸收，但要连续观察是否为进行性出血。

　　2.2.2.中量血胸目前主张早期行胸腔闭式引流术，排出积血，促进肺膨胀，改善呼吸功能，同时全身应用抗生素预防感染。

　　2.2.3.大量血胸不论出血停止与否，都应该在积极抗休克的同时，创伤性血胸的治疗考虑剖胸探查，否则有继发感染、形成凝固性血胸或机化性血胸之虞。

　　2.2.4.进行性血胸患者，应在输血、补液及抗休克治疗下，及时进行剖胸探查，根据术中所见，对破裂血管予以缝扎;对肺裂伤进行修补;对严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除;对心脏或大血管破裂进行修复等。创伤性血胸的开胸率在闭合性伤中约占10%～15%，在穿透性伤中约占18%～34%。

　　2.2.5.血胸引起休克的病人，经各种有效抢救措施无满意反应，创伤性血胸的治疗应立即剖胸手术。如果病人经补充血容量后血压尚能维持，有下列情况者也应剖胸手术：

　　经胸腔闭式引流后2～3小时，每小时引流量仍在150ml以上;

　　出血量仍持续增加，无减少趋势;

　　胸腔内有大量凝血块;

　　左侧血胸伴纵隔增宽，怀疑主动脉弓破裂可能;

　　胸内异物，形状尖锐，位于大血管旁，有可能引起再次出血。

　　2.2.6.对感染性血胸按急性脓胸处理，尽早做胸腔闭式引流术。凝固性血胸和纤维胸并发感染，或脓胸粘连形成多房性，应尽早行开胸手术清除脓性纤维素块和血块，并行肺皮层剥脱。全身应用足量、对细菌敏感的抗生素。

　　2.2.7.对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术。手术宜在伤后3～4周内进行。对早期凝固性血胸可行胸膜腔内注入链激酶，24小时以后将已溶解的积血抽出，可根据情况重复注射及穿刺。如已放置闭式引流，注药后将引流管夹闭并平卧8小时后再行放开。对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术，创伤性血胸的手术一般在伤后5周左右进行，过晚则手术困难或肺难以复张。

　　2.3.手术方法

　　2.3.1.胸腔穿刺术：具体方法详见“创伤性气胸”相关内容。

　　2.3.2.胸腔闭式引流术：其适应证为：

　　血胸经穿刺抽液3天以上不能抽吸干净者;

　　胸内积血黏稠或混有血凝块而不易抽出者;

　　血胸怀疑有合并感染者。具体方法详见“创伤性气胸”相关内容。

　　2.3.3.剖胸探查术：取胸部后外侧切口，第5肋床进胸，在危重病人先不考虑胸壁出血。开胸后清除血凝块。在心脏和大血管区域寻找出血部位，创伤性血胸的治疗如能手指压迫控制出血，则快速输血使血压回升至正常水平，处理缝闭出血点。肋间动脉或胸廓内动脉出血时用手指压迫控制的同时，缝扎出血部位远、近端。肺组织撕裂不能自行停止出血时，通常用缝合修补术。除非肺组织严重撕裂或大的肺间血管破裂，尽量不做肺叶切除。

　　2.3.4.胸膜纤维层剥脱术详见“慢性脓胸”相关内容。

　　2.3.5.电视胸腔镜手术(VATS)同样适用于胸廓及肺表面活动性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其优点为操作简便，损伤小，并可缩短住院时间，但需相应的设备技术。

　　3.术后观察和处理：

　　3.1.一般处理

　　3.1.l.严密观察血压、心率、脉搏、体温等生命体征;

　　3.1.2.补充血容量，吸氧，化痰，止痛对症治疗;

　　3.1.3.中量以上血胸以及开胸手术病人常规应用抗生素防治感染;

　　3.1.4.观察胸腔引流管情况，主要观察引流管是否通畅及引流物的性质、排出量和排出的速率。创伤性血胸的治疗必要时进行胸部X线检查，以了解胸腔引流管在胸腔内的位置、深度、纵隔的位置和肺复张的情况，以及胸内气、液体多少等情况。引流后肺复张良好，引流量<100ml/24小时，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。

　　3.1.5.自体输血：胸腔穿刺抽出来的血液或胸腔闭式引流出来的血液，可收集于消毒好的输液瓶内以生理盐水稀释，过滤后回输给伤员。不论是闭合性伤还是火器伤引起的血胸病人，在战时或血源紧缺的情况下，这种自体输血方法均可采用。但是创伤性血胸的治疗应当注意：

　　必须证明无污染或感染(不舍有胆汁、食物或粪便等);

　　用无菌技术收集血液。并经过滤;

　　输入量较好不超过自体血容量的1/4，以免影响凝血机制;

　　一般主张在伤后24小时以上的血胸血不宜再行回输，但有人认为对闭合性血胸在伤后2～3天之内者仍可应用。

　　3.2.并发症的观察及处理

　　3.2.1.气胸：可有明显呼吸困难表现，X线胸片可见胸膜腔积气，少量气胸可随诊观察，较大量气胸可行胸腔穿刺抽气或闭式引流，必要时剖胸手术治疗。

　　3.2.2.迟发性血胸：无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸或血气胸，创伤性血胸的治疗在2天以后，有的达第18天才出现血胸或血气胸。其发生原因可能为最初的血胸量少，未被发现，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量;或闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时，骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔;或在胸腔和肺盲管伤中，异物或碎骨片由于感染或震动引起出血等。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。处理按上述血胸处理方案。

　　3.2.3.脓胸：为致病菌进入胸膜腔所致，开放性胸部损伤病人多见，亦可为医源性。可有急性感染表现，胸腔引流液为脓性。处理可全身应崩敏感抗生素、通畅引流，必要时手术治疗。

　　3.2.4.闭式引流术后并发疗详见“创伤性气胸”。

　　4.疗效判断及处理：血胸的来源不同预后备异。心脏和胸内大血管的创伤常造成当场死亡。而能到医院治疗的血胸患者.多为肺及胸壁血管损伤所致。临床上早期准确的诊断、及时有效的处理、并发伤和并发症治疗十分关键。创伤性血胸的治疗一旦确诊中量以上血胸，闭式引流术的指征应放宽。进行性血胸患者手术治疗的及时与否对预后有重要影响，应在抗休克治疗的同时，尽早剖胸探查止血。经及时正确处理者，预后良好。

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