急性肺损伤的治疗

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　　1.治疗概要：急性肺损伤最多的治疗方法是应用肾上腺皮质激素的治疗，其中包括激素的不同给药方式、不同给药剂量、不同给药时机等。为防止肺损伤及其他并发症发生，可采用由ARDS网络协议提出的一组综合性的治疗方法。

　　2.治疗：急性肺损伤的治疗目标主要有四个：

　　2.1.确定并治疗迅速进展的基础疾病。

　　2.2.保障组织供氧。

　　2.3.使治疗相关性损伤最小化。

　　2.4.预防并发症发生。

　　通过直接阻断炎症级联反应的所有治疗均不能改善急性肺损伤(不同病因)的病程和预后。研究最多的治疗方法是应用肾上腺皮质激素的治疗，其中包括激素的不同给药方式、不同给药剂量、不同给药时机等。肾上腺皮质激素在ARDS的增生阶段似乎没有作用。一项研究认为肾上腺皮质激素可能在急性肺损伤早期有一定的治疗价值，另一项研究显示应用肾上腺皮质激素冲击疗法可能使有肾上腺功能相对不全的患者获益。第二项研究是一个回顾性分析，需要更进一步的研究评估。对于由肾上腺皮质激素反应敏感的疾病(如急性嗜酸性粒细胞性肺炎或大量胃内容物吸入)引起的ARDS患者，应该接受肾上腺皮质激素的治疗。

　　在急性肺损伤患者接受生理功能支持治疗时，如果患者的病情突然加重，需要寻找加重的病因。患者病情加重的最常见病因是脓毒症，如果怀疑脓毒症则需要寻找感染来源。在社区医院中，最常见的感染源是在腹部(胆道感染和肠道内容物污染腹膜)、肺部和泌尿道。脓毒症治疗的主要目标是力求根除感染和维持患者的组织灌注，同时又不引起因治疗而导致的进一步继发性损伤。“拯救脓毒症”运动尝试性地提出了脓毒症的临床诊治指南，这是在循证医学证据和专家共识基础上制定的治疗脓毒症休克中的多重生理功能紊乱的指南。这些指南在2004年次出版，由于行业基金协会对治疗意见的影响，该运动的一些推荐建议受到医疗界的批评，特别是应用替加色罗α(drotrecogin alfa)(用于输注的重组人活化蛋白C)。尽管如此，还是有许多治疗建议是得到大家公认的，例如推荐以液体复苏为目标导向的有效的、积极的治疗框架。ARDS相关的呼吸衰竭治疗，主要是通过提供充分的肺泡气体交换和充足的氧合血液的组织灌注来维持患者的组织氧合。充分的氧疗和促进未参与气体交换的肺泡复张，能够改善患者的氧合状态。呼气末正压通气(PEEP)是促进肺泡复张的较好方法，因为PEEP可以防止患者的呼气末肺泡壁塌陷所致的肺泡重新开放障碍(由于肺泡表面活性物质缺乏导致的肺泡复张滞后)，还可以防止患者肺处于顺应性曲线不利于肺泡开放的位置。事实上，PEEP能改善v/o比例失调，“逆转’’生理性的肺内分流。持续高浓度的氧疗和高水平的PEEP呼吸支持，只能在气管插管(气管内插管或气管切开)和机械通气的患者中实现。在给予机械通气、PEEP、高浓度给氧和其他辅助治疗的同时，也可引起患者发生较多的并发症和继发性损伤。在治疗急性肺损伤患者的呼吸衰竭过程中，为防止肺损伤及其他并发症发生，可采用由ARDS网络协议提出的一组综合性的治疗方法，以努力减少高气压性肺损伤、低气压性肺损伤和氧中毒。高气压性肺损伤，是指气道压过高导致的患者肺泡破裂而引起的气胸和循环衰竭;氧中毒，是指吸入高浓度氧气直接导致患者的气道和肺间质损伤，在动物和人体中均发现，高浓度氧气所导致组织损伤的病理性改变。尽量缩小这种风险的措施是必须在患者的氧气供需之间达成平衡，即以尽可能低的吸入氧浓度来较大限度地满足急性肺损伤患者的组织氧合需要。低气压性肺损伤，指的是近来广泛接受的由于机械通气导致的肺组织损伤，包括肺泡过度膨胀、呼气末肺泡塌陷和炎症级联反应的启动。总之，这些表现统称为通气机相关性肺损伤(VIL1)。肺保护性通气策略，是指给予患者一个较低潮气量(约6ml/kg)呼吸支持和防止肺泡塌陷的较高平台压(平台压>30cmH2O)通气，这种通气策略是非常有效的，因此，在美国国家卫生研究院(NIH)资助的一项临床试验中因为对照组过高的死亡率而被终止，这也进一步说明该通气策略是非常有效的。通过其他的干预措施也可以预防组织损伤和并发症发生，包括营养支持、仔细注意液体平衡、预防呼吸机相关性肺炎、预防性治疗深静脉血栓、预防性治疗消化道出血、控制血糖、慎用镇静剂和麻醉剂等。在施行肺保护性通气策略时，可以允许高碳酸血症出现，并被称为允许性高碳酸血症，即允许患者出现轻度的酸中毒，但当急性肺损伤患者出现严重酸中毒的高碳酸血症时，需要使用碳酸氢盐缓冲液治疗。确诊为ARDS的患者应由呼吸专科医生或重症监护科医生治疗，或者及时转至有ARDS治疗专家的医疗中心去治疗。

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