脓胸的治疗

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　　治疗：治疗原则是积极控制感染、排出脓液消除脓腔。困此，合理使用生素及尽快排尽脓液是治疗的关键。

　　1.找出并处理引起脓胸的原因：应尽量寻找引起脓胸的原因和感染的病原菌，及时进行处理。胸腔内残存异物应及时取出;食管破裂引起者，尽可能进行修补并引流;寻找败血症原因，有助于估计感染的病原菌，败血症引起肺部多发性脓肿溃破所致的脓胸，多为金黄色葡萄球菌感染。确定为单纯结核性脓胸者，应尽量避免作切开引流。纤维支气管镜检查是发现和清除支气管内异物或痰栓，以及诊断肺癌阻塞的重要手段。

　　2.一般治疗：发热时应卧床休包，多饮水。加强营养，给予高热量、高维生素饮食，必要时可少量多次输血。脓液快要排净时，嘱患者多做深呼吸，以促使肺复张。

　　3.抗生素治疗：目前由于抗生素广泛应用，细菌耐药率增高，因此明确感染的病原菌及其药敏情况，做到针对病原菌选用敏感的抗生素，是治疗成败的关键。穿刺抽吸脓液进行涂片革兰染色及抗酸染色检查和细菌培养(包括普通及厌氧培养，必要时加结核菌培养)、药物敏感试验，是常用的措施。继发于肺部感染者，痰液细菌培养有助于病原菌的诊断。在缺乏厌氧菌培养条件下，如果涂片革兰染色找到细菌，而普通培养阴性，应想到厌氧菌感染的可能;革兰染色涂片检查及普通培养均阴性，应注意可能是结核感染，脓液及痰液恶臭者多为厌氧菌感染。在细菌培养结果未出来前，可先用青霉素400万一600万U/d及氧哌嗪青霉素6～8g/d，分3～4次注射，疑有厌氧菌感染者，可加用甲硝唑0.4g/d，或用克林霉素l.2～l.8g/d静脉滴注，待细菌培养及药敏试验结果出来后，再调整抗生素。由于同前金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高，估计为金葡菌感染者，较好选用代头孢霉素或新型青霉素或万古霉素。结核性脓胸应加用抗结核治疗。阿米巴感染，可用依米丁、甲硝唑(灭滴灵)或氯喹治疗。

　　4.脓液引流：应早期尽快排出脓液，避免转为慢性脓胸。常用的方法：

　　4.1.胸腔穿刺抽脓：常用于诊断，但早期患者.反复抽脓配合积极抗感染治疗，亦可治愈。脓液多者每日抽吸1次，直到抽净为止。抽后可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔，冲洗后胸腔内注入抗生素，若脓液黏稠可往胸腔内注入链激酶5万～10万u，或胰蛋白酶100～500mg或链球菌脱氧核糖核酸酶2.5万U，用生理盐水20～50 ml稀释后缓慢注入。有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散及窒息。有人推荐在脓腔最低处用5mm的套管制或腹腔穿刺套管针穿刺，送入聚乙烯导管，外联水封瓶引流持续排脓，效果良好。此法缺点足导管口径小，黏稠脓液不易排出、易阻塞，优点是创伤小。

　　4.2.胸腔插管闭式引流：脓液黏稠难以抽出或穿刺引流不佳.或有分隔形成时，应尽早采用闭式引流。插管部位取决于脓液多少，通常为腋中线第6～7肋间，外接水封瓶，必要时可接抽吸器以助脓液排出，可间断往胸腔内注入生理盐水冲洗，或注入抗生素(根据感染病原菌决定)，待脓液排净、肺复张后拨管，导管放置时间一般1—2周。引流期间应密切观察，保持引流管通畅，随着胸液减少，每隔数日应将导管稍往外退出一些，以利于肺的复张。

　　4.3.开放引流：经闭合引流脓液仍排出不畅，且临床症状不见缓解时，应改用开放引流。为使坏死组织和碎片能彻底排出，切口不宜太小，通常需切除一小段肋骨。

　　4.4.“扩清术”和早期纤维板剥除术：“扩清术”能彻底清除胸腔内脓块，剥除脓苔。其手术指征为，①脓多且黏稠，一般引流无效;②合并胸壁外穿性脓肿;③胸膜高度增厚，有症状，穿刺还有脓液;④x线胸片呈多发包裹积脓或背后呈“D”形密度增高者;⑤张力性脓气胸或同时合并支气管胸膜瘘。有报道此法治疗发病14～60目的急性脓胸22例，全部治愈。“纤维板剥陈术”能有敬地扩张肺部及消灭脓腔，特别是小儿急性脓胸形成纤维板时间较早，3～5周即可形成，易引起胸廓畸形，宜早期作此手术。

　　4.5.慢性脓胸的治疗：

　　4.5.1.治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良;消除致病原因和脓腔;尽力使肺复张，恢复肺功能。根据药物敏感试验选用有效的抗生素。

　　4.5.2.手术治疗：

　　4.5.2.1.改进引流手术：针对引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进。

　　4.5.2.2.胸膜纤维板剥除术：剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓运动。主要适用于病期不长，纤维板粘连不甚紧密的病人。肺被压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复张，或是肺内育广泛病变、结核性空洞或支气管扩张等，均不宜施行该手术。

　　4.5.2.3.胸廓成形术：切除增厚的壁胸膜纤维板及部分肋骨，使胸壁内陷，以消灭两层脑膜间的脓腔。适用于肺内有病变，如严重的纤维化、结核性空洞、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的病人。若脓腔较大，可利用带蒂肌瓣或大网膜充填脓腔。

　　4.5.2.4.胸膜肺切除术：当慢性脓胸合并广泛肺内病变，如结核性空洞、支气管扩张、纤维化实变毁损、支气管狭窄或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。

　　4.6.结核性脓胸的治疗：单纯性结核性脓胸，可在全身抗结核药物治疗情况下，多次抽脓，每周2～3次，抽后用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗胸腔，并注入异烟肼300mg或加用对氨基水杨酸钠4～8g。合并细菌感染者，可加用其他抗生素治疗及闭式引流。有支气管胸膜瘘者，先行引流，待全身情况好转后，再行手术修补。

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