心包炎的治疗

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　　1.心包炎的治疗概要：

　　心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。急性心包炎患者均应卧床休息，加强营养，维持水分及电解质平衡。通过手术和非手术治疗后要对并发症的观察和处理，对疗效判断、处理与预后评估。

　　2.心包炎的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.治疗原则

　　急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。胸痛应子对症治疗，必要时可用吗啡类镇痛药。化脓性心包炎除用抗生素外，需施行心包引流术。如出现急性心脏压塞的征象，应立即进行心包穿刺并留置导管引流。

　　缩窄性心包炎一旦确诊，一般均应该积极进行心包切除治疗，这是消除心脏受压有效的方法。对于全身情况不佳或有活动性结核病的患者，术前要进行积极的内科治疗，待病情稳定后再进行手术。危重病人经内科治疗效果不理想者，要急诊手术。高龄、有严重全身系统疾病，心脏、肝脏和肾脏发生不可逆功能损伤的患者为手术治疗禁忌。

　　2.2.术前准备

　　急性心包炎患者均应卧床休息，加强营养，维持水分及电解质平衡，使用镇痛剂，一般无需使用强心剂或利尿剂。急性化脓性心包炎应静脉给足量有效抗生素、加强全身支持，少量多次输新鲜血，高蛋白、高维生紊饮食，维持电解质平衡，必要时物理降温。

　　缩窄性心包炎心肌功能较差，肝脏等重要脏器功能也可能有较重的损伤，因此，患者术前一般要经过良好的准备，这些准备包括：全身支持、改善心脏和肝脏功能以及维持全身水电解质平衡等。对不能排除或者已经确诊为结核病的患者，术前要进行抗痨治疗数周。

　　2.3.治疗方案

　　2.3.1.非手术治疗

　　一般治疗

　　卧床休息致发热消退，镇痛，胸痛严重者可以用镇静剂吗啡等。

　　心包穿刺

　　心包穿刺的主要指征是需迅速缓解心脏压塞症状和病因诊断。

　　病因治疗根据不同的病因进行相应治疗，非特异性，无特异性治疗可用激素。结核性应抗痨治疗，化脓性需切开引流，全身和局部应用大剂量抗生素。尿毒症性行血透，肿瘤性行化疗等。

　　2.3.2.手术治疗

　　心包穿刺术：适用于病变早期、渗出液尚稀薄时排脓和心包腔内注入抗生素。穿刺部位有：

　　患者取坐位，左第4或第5肋间，心浊音左界内侧约1～2cm处是最常用部位，穿刺针应向内向后推进，指向脊柱;

　　患者取半坐位，背后可垫一枕头，使剑突略为隆起，穿刺针应与胸骨平面形成30°～40°角。针头由剑突与左或右肋缘成角处刺入，针尖向上，向后和略向内推进。急性心脏雎塞时一次抽液100～200ml，即可明显减轻呼吸困难和改善血流动力学变化。次抽液一般不宜超过1000ml，以免发生急性右室扩张等并发症。穿刺较好在心电图或在超声心动图监测下进行。

　　心包切开引流术：适用于化脓性心包炎经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善者。在局麻下沿第6肋骨的下缘，作与之平行的前胸切口，长6～8cm直达第6肋软骨。将软骨纵行切开剥离，然后切除肋软骨至胸骨连接处，再将后面的软骨膜纵行切开。结扎、切断胸廓内血管。这时在切口的上方和内侧可触及心包下心脏搏动。先用注射器试向心包腔内穿刺抽液，借以定位和吸取脓液检验标本。切开心包，切除局部心包并送病理检查。吸取心包内脓液，探查心包腔分离粘连，用温盐水冲洗。最后在心脏与膈肌之间放置引流管。

　　心包部分切除术：适用于久病，已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。

　　手术切口一般根据病人的具体病变位置以及病人的全身状况进行确定。可采用以下几种切口：双侧开胸横断胸骨切口、胸骨左缘弧形切口、左胸前外侧第5肋间或肋床切口或者胸骨正中切口。

　　切口完成后。首先要探查病变的范围和程度。心尖部一般相对无血管，且由于心脏搏动幅度较大而粘连较轻，因此，一般先于心尖部做心包剥脱切口，为“十”字形，逐层切开增厚的心包直到心外膜层。心包和心外膜之间的疏松结缔组织层为剥离面，沿该面剥离时，首先要解除左心室的限制，以防止左心排血不畅而导致肺水肿。心包剥离的范围要根据病变情况以及心功能情况具体决定。一般来讲，心尖部的心包要全部剥离，左心室也要完全剥离，右心室和右室流出道部位也要尽量剥离，心房部位由于比较薄弱，容易撕裂，因此不必强行剥离。下腔静脉入口处一定要尽量剥离彻底，但操作要细致，防止剥离过程中出血。上腔静脉和主动脉表面的粘连一般较轻，因此，可以不进行剥离，但在主动脉和肺动脉之间的粘连一定要剥离。房间沟处如果有环形的缩窄，也要进行剥离。

　　心包剥离过程中，以下事项要特别注意：一定要按照顺序进行操作，防止在操作过程中出现意外。操作要细致.剥离着力部位应尽最在心包侧，防止损伤心肌。对于侵入心肌内部的病变，如果没有办法剥离，可将其交错切开而不强行剥离。

　　在手术过程中，可能出现以下特殊情况，需要进行及时有效的处理。首先，在麻醉诱导期，由于心脏长期受压，循环功能较差，因此很容易导致严重的低血压。这种情况一旦发生，要立即找出病因，及时纠正。同时，要尽快解除左心室的束缚，待血压有所改善后再进行其他操作。由于心脏功能不佳，心肌对缺氧、低血压、低血钾等的耐受能力明显下降，因此，手术期间可能出现室性心律失常，此时，要暂时停止操作。在心脏表面喷洒利多卡因可以降低心肌的应激性。如果发生室颤或者心脏停跳，要立即进行心脏按摩，并同时使用药物进行复苏。在剥离过程中，有时会出现心肌的破裂，要立即以手指压迫，并对破裂处进行缝合。另外，在剥离过程中，有时可能会损伤冠状动脉。小的分支可进行结扎，但如果主干损伤，要进行修补或搭桥手术。在手术过程中，还要防止急性心力衰竭的发生。该病症的发生主要和剥离后的心肌不能适应增加的血流负荷有关。因此，在手术过程中一定要先剥离左心室，然后根据情况进行右心室的剥离。如果手术过程中出现心脏扩大，心跳无力，中心静脉压不明显下降，那么右心室的剥离范围就不能再扩大，此时，要进行各种相应的强心治疗。

　　3.术后观察及处理：

　　心包切开引流术术后每日用盐水加适量的抗生素冲洗心包腔。在脓液变清后即可拔除引流管。伤口约4～6周愈合。慢性缩窄性心包炎的患者术前心脏长期严重受压，心肌可能出现废用性萎缩。手术后回心血量增加，心脏负荷增大，萎缩的心肌有时难以适应心脏负荷的要求，容易发生低心排综合征。因此，术后要进行严密的检测，并采取积极的措施，防止各种并发症的发生。具体内容包括：严格控制液体输入量和速度，防止短时间内容量的明显改变;使用强心利尿制剂;延长呼吸机使用时间;继续进行全身支持治疗等。

　　4.疗效判断、处理与预后评估：

　　急性心包炎的自然病程及预后取决于原发病。病毒性心包炎、非特异性心包炎、心肌梗死后或心包切开术后综合征通常是自限性的，临床表现及实验室检查在2～6周消退。若心包炎并发于恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、尿毒症等则预后差。化脓性或结核性心包炎随着抗生素或抗痨药物疗法及外科手术的进展，预后已大为改善，部分患者遗留心肌损害或发展为缩窄性心包炎。

　　缩窄性心包炎经手术治疗后.近期和远期的疗效均较满意，治愈率为85%～93%，手术死亡率低，仅为2%～5%左右。然而，尽管多数病人术后可获得满意的疗效，但仍有部分病人可能复发。复发的病人粘连严重，层次不清，手术难度大。另外，心脏功能也可有较为严重的损伤，因此，效果不如首次手术的患者。

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