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支气管胸膜瘘的治疗

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　　1.支气管胸膜瘘的治疗概要：

　　支气管胸膜瘘预防其发生极为重要。支气管胸膜瘘的治疗原则是充分引流、关闭瘘口和消灭脓腔。先用保守治疗，可达到治愈或病人情况改善后再进行手术治疗目的。手术方式应根据具体情况灵活掌握。术后严密观察生命体征变化，注意呼吸循环系统监测。

　　2.支气管胸膜瘘的详细治疗：

　　2.1.支气管胸膜瘘的预防：

　　由于支气管胸膜瘘治疗有时十分棘手，费时久且病残率和死亡率均高，故预防其发生极为重要。针对肺切除术后发生本症的危险因素，可从以下几方面加强预防：

　　2.1.1.应用闭合器可以降低支气管残端缺血发生率，还能减少残端炎症和血肿形成，避免残端破裂，残端过于肥厚者不应使用闭合器，可在支气管残端用双重7号结扎后加间断缝合残端;

　　2.1.2.手术时必须十分小心地游离支气管，清扫淋巴结时注意保护支气管血供，避免钳夹近端支气管，减少刨伤，保留残端血液供应;

　　2.1.3.避免残留过长的残端以避免分泌物潴留引起感染;

　　2.1.4.对于肿瘤病人行肺切除术，残端残余癌肿会影响残端愈合，尤其对于肿瘤位置靠近隆突者应手术中做冰冻切片检查，保证残端切除干净;

　　2.1.5.缝合支气管残端时使用邻近血供丰富的带蒂自体组织覆盖加固残端;

　　2.1.6.术前纠正营养不良及治疗基础疾病、控制肺部慢性感染;关胸前可以常规冲洗胸腔;

　　2.1.7.术后注意定时复查胸片，争取早期发现并及时处理肺部感染和胸腔积液。

　　2.2.支气管胸膜瘘的治疗：

　　2.2.1.治疗原则

　　支气管胸膜瘘的治疗原则是充分引流、关闭瘘口和消灭脓腔。如支气管胸膜瘘一经诊断明确，应立即放置胸腔引流，将病人侧卧位，患侧在下，避免吸入性肺炎及呼吸衰竭;并给予呼吸支持治疗;选用广谱抗生素，以控制胸内感染。在感染控制后3～4周，脓液逐渐减少，小的瘘口可望逐渐愈合。较大的支气管胸膜瘘不易愈合，形成局限性脓胸，待3～4个月病人一般情况康复后，视病情进一步手术治疗。

　　2.2.2.治疗方案

　　保守治疗

　　由于许多情况下病人全身条件差，不能耐受手术或手术不易成功，应先用保守治疗，可达到治愈或病人情况改善后再进行手术治疗目的。保守治疗包括加强全身支持治疗、控制感染，纠正脱水和电解质紊乱，早期使用广谱、高效的抗生素进行治疗，待脓液培养后可根据药物敏感试验的结果再调整抗生素。保持良好的通气和供氧、单纯应用胸腔闭式引流待瘘口自行愈合。应用呼吸机时鹰减少气道正压或通过调整胸腔压力，减少气体自瘘口通过，促使其愈合。应用支气管镜或胸腔镜植入气囊或纤维蛋白胶等物质，直接闭合瘘口。晚期肿瘤及高龄、全身情况较差的病人，如没有进一步手术指征，可考虑终身引流。

　　行保守治疗时应当注意，无论应用何种高效的抗生素都不能代替胸腔的允分引流，若患者感染中毒症状持续不缓解，应首先考虑胸膜腔内分隔形成、脓胸未能充分引流的可能，可在超声定位下反复胸腔穿刺抽液。经过上述积极的保守治疗，约10%～20%的病例瘘口可能自行闭合。先予以积极抗痨，经2～3个月治疗后方可考虑手术治疗;肿瘤病人两次手术间隔至少应在6个月以上，目的是观察肿瘤有无复发转移，否则无再次手术治疗的价值。

　　手术方法：

　　支气管胸膜瘘手术治疗的具体方法包括胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术、经胸骨、心包的胸膜外支气管残端修补术、胸廓成形术、带蒂自体物移植填塞术及余肺胸膜切除术等。手术方式应根据具体情况灵活掌握。手术时选用双腔通气插管麻醉，防止胸液进入健肺，并可避免因瘘存在影响对侧肺的通气。

　　胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：适用于患侧仍有正常肺组织存在、残端较长而脓腔不大者。其操作要点为：手术经后外侧口进胸，吸尽脓胸腔内残余脓液，可见与之相通的支气管瘘口，显示不清时可请麻醉医师加压胀肺以明确瘘口。游离瘘口或支气管残端时必须紧贴支气管壁，防止损伤邻近肺动脉。游离残端后切除残端裂开的支气管水肿组织至正常组织，重新用聚丙烯缝线间断缝合关闭新的断面。鼓肺检查有无漏气，无异常后可沿增厚的纤维化的脏层和壁层胸膜与胸筋膜及邻近组织间的解剖面，剥除胸膜，游离余肺粘连，直至余肺能充分扩张而无漏气为止。最后以邻近的肋间肌或胸膜包盖支气管残端，术后行胸膜腔冲洗放置引流管，关闭胸腔。

　　手术中应注意尽量勿损伤正常肺组织以减少粗糙面。只要胸水的革兰染色未见病原菌，即可用2L抗菌去污液(DAB液：庆大霉素80mg/L、新霉素500mg/L和多黏菌素B 40mg/L)充满胸膜腔后拔除冲洗和引流管。此治疗法可避免长期开放胸膜腔，且不需使用其他消除残腔的方法。游离后结扎离断，暴露肺动脉后方的主支气管。如果主支气管有足够长度，可用切割缝合器切割缝合主支气管近远端，并于中间切断;若残端较短，则在远端用闭合器关闭，近端切断后用可吸收线作间断缝合。术中用闭合器先关闭远端主支气管的目的在于防止污染，避免再次瘘的发生。

　　胸廓成形术：胸廓成形术应用于慢性脓胸的治疗已经有百年历史，适用于结核性脓胸，特别是合并支气管胸膜瘘的治疗。日前常采用的术式包括Heller梯形胸廓成形术和改良Elcosor胸膜内胸廓成形术。与Heller梯形胸廓成形术采用肋间肌瓣填塞修补支气管胸膜瘘相比，改良Eleosor胸膜内胸廓成形术通过将患侧肩胛骨行岗下次全切除术使胸壁萎陷彻底，填塞血供丰富的肩胛下肌和岗下肌瓣的方法可能更为有效。术中彻底清除脓腔，根据脓腔范围充分切除脓腔外的肋骨，保留骨膜及肋间肌，并切成带蒂肌瓣填塞脓腔，术后加压包扎。对脓腔大，身体状况差者可分期完成。但胸廓成形术的手术损伤大、术后造成患者胸廓畸形，对患者的生理和心理等方面的影响较大，一般认为仅在残腔不大、切除范围较小的患者中作为优选的手术治疗术式;当然，在其他治疗方法失败后也可考虑该术式。

　　带蒂自体物移植填塞术：本方法是目前较常用的治疗支气管胸膜瘘安全有效的方法，特别适用于肺叶切除术后支气管残端瘘和年老体弱的患者，即在支气管残端瘘处理后用自体物如带蒂火网膜或肌瓣填塞于脓胸残腔达到治疗目的。由于大删膜具有很强的抗炎、黏附和吸收作用，将大网膜覆盖于瘘口周围后使其与胸壁及瘘口粘连，起到封堵瘘口的效果;同时大网膜又具有丰富的血液供应，减少和吸收渗出.从而起到消灭残腔的效果;另外，大网膜形状可随意改变，可用于填塞不同体积、形状和部位的残腔。总的说来，带蒂大网膜移植术因其操作简单、创伤小，无胸廓畸形和脊柱畸形等优点，易被病人接受而在临床中应用较为广泛。由于大网膜体积较小，脓腔较大时不能充分填塞残腔，有学者提侣采用带蒂肌瓣(背阀肌、胸大肌、前锯肌)封闭瘘口、填塞残腔。术中应注意避免血管蒂的扭转，以确保大网膜或肌瓣的血供不受影响，这是决定手术成功的关键。

　　余肺胸膜切除术：由于手术创伤大、出血多，而且处理肺门区血管时由于长期炎症粘连较困难。同时，由于余肺胸膜切除术后的残腔容易发生胸腔积液继发感染而造成支气管胸膜瘘复发，常常需要进一步行胸廓成形术或采用带蒂大网膜/肌瓣移植术填塞残腔，因此目前对于支气管胸膜瘘患者单纯的余肺胸膜切除术已较少应用。

　　3.术后观察和处理：

　　术后严密观察生命体征变化，注意呼吸循环系统监测。术后常见并发症有反常呼吸、乳糜胸和感染及瘘再次发生，应加强呼吸道护理和抗感染治疗，同时严密观察气管位置，注意引流管的护理和胸液引流情况，定时复查胸部X线片，争取早期发现并发症并及时处理。

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