主动脉窦瘤破裂的治疗

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　　1.主动脉窦瘤破裂的治疗概要：

　　主动脉窦瘤破裂不论破口大小与分流量大小，均应尽早手术。无合并心脏畸形且较小的未破主动脉窦瘤，不必手术。术前应给予充分的强心、利尿和血管扩张药物。主动脉窦瘤修复术，通常经所破入心腔切口。合并主动脉瓣关闭不全，则应加用主动脉根部切口予以检查和修复。

　　2.主动脉窦瘤破裂的详细治疗：

　　2.1.治疗对策

　　2.1.1.治疗原则

　　由于主动脉窦瘤破裂的预后不良，破裂后生存时间平均为1～3.9年，故主张一经确诊，不沦窦瘤破入哪个心腔，也不论破口大小与分流量大小，均应尽早手术。

　　2.1.2.手术指征

　　已经破裂的主动脉窦瘤。

　　主动脉窦瘤未破裂但合并有室间隔缺损或主动脉瓣关闭不全，须手术纠正。

　　主动脉窦瘤来破裂，但因窦囊较大，可引起明显的右室流出道阻塞症状。

　　无合并心脏畸形且较小的未破主动脉窦瘤，不必手术，可进行随访观察。

　　2.1.3.术前准备

　　对于并发明显的心功能不全者，术前应给予充分的强心、利尿和血管扩张药物，以及卧床休息、低盐饮食和间断吸氧等，进行短期治疗以改善心功能和全身状况。

　　2.1.4.手术方法

　　主动脉窦瘤修复术，通常经所破入心腔切口;如合并主动脉瓣关闭不全，则应加用主动脉根部切口予以检查和修复。

　　经心腔进行主动脉窦瘤修复术

　　胸部正中切口，纵行据开胸骨。

　　心脏切口，有以下三种：右室切口：窦瘤破入右室尤其是右室流出道者，可做流出道切口。右房切口：窦瘤破入右房者，可做平行房室沟的右房切口。左房切口：窦瘤破入左房者，可做房间沟的左房切口。

　　显露瘤囊后从其高端破口处纵行剪开囊壁。辨认准确主动脉窦瘤内口，然后剪除囊壁，仅保留2mm边缘做加固缝合之用。

　　经窦瘤口查看主动脉瓣叶有元病变，并仔细检查有无合并室间隔缺损。

　　较小的主动脉窦瘤，可用带垫片4一0双头针从瘤口下缘的主动脉瓣环侧开始间断褥式缝合，穿过瓣环及上缘的正常主动脉壁，一般需3～5针，结扎后第二层往返连续缝合。

　　瘤口较大时，用补片修补，可用间断褥式缝合或连续缝合。

　　缝合心脏切口，排除心脏及主动脉内气体。

　　经主动脉根部修复主动脉窦瘤

　　距主动脉瓣环l.5～2.0cm，横行或斜行切开升主动脉，其下缘缝置2根和上缘缝置l根牵引缝线，再辅以眼险拉钩牵开主动脉切口，以显露主动脉窦。

　　检查主动脉瓣有无畸形、病变和关闭不全。在主动脉瓣环上方找到窦瘤内口，将瘸囊从心腔拉入主动脉内，剪除囊壁，留残边2mm。

　　窦瘤口较小时，可用4—0涤纶线与主动脉瓣环平行间断褥式缝合，窦瘤口较大时用补片修补，用4-0缝合线连续缝合。应缝在主动脉瓣环和正常的主动脉壁上。

　　当瓣叶脱垂有叫显关闭不全时，可用瓣叶折叠及悬吊法修复。

　　若瓣膜严重钙化、增厚、卷缩无法成形者，应立即该做主动脉瓣替换。

　　缝合主动脉切口。

　　主动脉窦瘤合并室间隔缺损修复

　　主动脉窦瘤合并的室间隔缺损，常紧靠窦瘤下方。手术过程常采用右室流出道切口。若两者右肌束隔开，则分别予以修复。若两者相毗邻，间断褥式缝合一定要缝住其下缘的主动脉瓣环和上缘的正常主动脉壁，并避免使瓣环扭曲变形。然后再褥式缝合修复室间隔缺损，同时加固缝合窦瘤口。较大的窦瘤口应用补片与窒间隔缺损一起修复。

　　2.2.术后观察及处理

　　术后处理与一般先天性心脏病相同。术前有心力衰竭表现者，术后应加强血流动力学监测，除动脉压、中心静脉压外，有条件时应作左房压及心排血量监测。据动脉血气分析结果及时调整机械通气参数，加强利尿、强心治疗，酌情应用正性肌力药物及血管扩张剂，注意心律失常的防治。也应注意并发症的观察及处理

　　2.2.1.复发瘘发生率与修补方法及修补技术有关。预防的关键在于掌握正确的修补技术，封闭窦瘤内口时，不能在瘤壁上，因为该处没有掸力纤维层，易撕裂，或在日后受血流冲击而扩大和破裂。针线不宜太粗，缝线必须穿过窦瘤内口下方的主动脉瓣环及其上方的正常主动脉壁。复发瘘分流量小而无症状者，可随访观察;如分流量较大，有临床症状者，应再次手术修补。

　　2.2.2.主动脉关闭不全主动脉关闭不全与主动脉窦瘤可能术前合并存在，而在修补时主动脉关闭不全未作处理，或作主动脉瓣成形术效果不满意。术后轻度主动脉关闭不全患者一般耐受良好，可随访观察;中度与重度主动脉关闭不全患者，应尽早再次手术，作主动脉瓣置换术。

　　2.2.3.心律失常偶有术后远期发生完全件房室传导阻滞的的报道，多由于手术修补处靠近希氏束及其分支所致。此外，心脏切口不当也可能并发右束支传导阻滞或室性心律失常。

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