急性ST段抬高心肌梗死的治疗

　　急性ST段抬高心肌梗死的治疗概要：

　　急性ST段抬高心肌梗死应立即与当地急救中心联系。患者在发病后48h内需卧床休息，在发病的6小时内给予吸氧是合理的，硝酸甘油舌下含服，用于缓解胸痛症状。抗血小板治疗。镇痛及镇静，β受体阻断药等治疗。再灌注治疗的方式主要有溶栓和介入治疗两种。术后要进行康复和出院标准检查。

　　急性ST段抬高心肌梗死的详细治疗：

　　急性ST段抬高心肌梗死的治疗：

　　(一)院前急救

　　胸痛患者在古服硝酸甘油5分钟无效后，应立即与当地急救中心联系。急救人员到达现场后，用最短的时间了解患者的生命体征(血压、脉搏、呼吸)，并初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克，有条件时记录心电图。院前急救的主要任务是将患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早行再灌注治疗。若行溶栓治疗，从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30分钟内;若行直接PCI治疗，从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在90分钟内。有下列情况的STEMI患者应迅速转送至条件较好的医疗中心行血管成形术：①心源性休克;②有溶栓禁忌证;③死亡危险特别高。强化院前急救的目标是将患者的总缺血时间控制在120分钟内，就地及时治疗可以降低急性心肌梗死(AM1)的病死率。

　　(二)常规治疗

　　1.卧床休息

　　患者在发病后48h内需卧床休息，病情轻且无并发症的患者，可在疼痛缓解后，逐渐增加活动。早期活动有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮及骨质疏松。

　　2.吸氧

　　动脉血氧饱和度<90%的患者，应给予低流量吸氧(2～4L/min)。所有无并发症的STEMI患者，在发病的6小时内给予吸氧是合理的。

　　3.硝酸酯类

　　硝酸甘油舌下含服，用于缓解胸痛症状，必要时给予静脉硝酸甘油滴注，用于减轻持续的缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。但下列情况不应使用硝酸酯类：①收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30mmHg以上;②存在严重的心动过缓(<50>100次/分);③疑有右室梗死。

　　4.抗血小板治疗

　　若无禁忌证，所有STEMI患者均应立即使用阿司匹林，首剂300mg嚼服，维持量100mg/d(75～150mg/d)。如果对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以改用氯吡格雷。如果没有明显出血风险，所有患者均应联合氯吡格雷治疗，首剂300mg口服，维持量75mg/d。

　　5.镇痛及镇静

　　镇痛剂优选吗啡，常用3mg静脉注射，必要时5一15分钟后重复，总量不宜超过15mg。吗啡能减轻患者的不安和焦虑，并具有扩张容量血管及阻力血管的作用，可减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，但存在减慢心率、降低血压、减少心排出量和抑制呼吸的不良反应。如出现呼吸抑制，可每隔3分钟注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗。亦可使用哌替啶，50～100mg皮下或肌内注射。剧烈疼痛无法缓解者可用冬眠疗法，常用哌替啶+异丙嗪，l/3～1/2全量，每4—6小时1次肌注。镇静剂可用地西泮2.5—5mg口服，每日3次，也可以使用阿普唑仑。

　　6.β受体阻断药

　　如果没有禁忌证，不论是否给予溶栓治疗或进行PCI，均应迅速给予口服β受体阻断药治疗，存在心动过速或高血压者，可静脉给予β受体阻断药。用法和禁忌证参见上节内容。心肌梗死发生后尽早给予β受体阻断药可减小未行溶栓治疗病例的梗死范围和相关并发症的发生率，对已接受溶栓治疗的患者可减少再梗率和致死性室性心动过速发生率。

　　7 ACEI或ARB

　　所有STEMI患者如果没有低血压(SBP低于100mmHg，或较基础血压水平下降30mmHg以上)或禁忌证，应在最初24h内开始口服ACEI或ARB，但是在完成再灌注治疗并且血压稳定时使用更理想。前壁心肌梗死、肺淤血或左室射血分数<40%的患者获益更大。

　　(三)再灌注治疗

　　ST段抬高心肌梗死在血管急性闭塞以后心肌坏死有一个从心外膜向心内膜进展的过程，通常需6h以上方发生全层透壁性坏死，在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌，缩小心肌梗死面积，改善心功能，因此再灌注治疗必须争分夺秒。再灌注治疗的方式主要有溶栓和介入治疗两种。

　　1.溶栓治疗

　　通过溶解冠状动脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复心脏的血流灌注。

　　(1)溶栓治疗的适应证

　　①STEMI症状出现12h内，心电图相邻两个胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.lmV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者;

　　②STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

　　(2)溶栓治疗的禁忌证：

　　①既往脑出血病史;

　　②脑血管结构异常(如动静脉畸形等);

　　③颅内恶性肿痛;

　　④缺血性卒中(不包括2h内的缺血性卒中);

　　⑤可疑主动脉夹层;

　　⑥活动性出血，或者出血素质(包括月经来潮);

　　⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;

　　⑧慢性、严重、没有得到良好控制的高血压.或目前血压严重控制不良(SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg);

　　⑨痴呆或者已知的其他颅内病变;

　　⑩3周内的创伤或者持续>20m的心肺复苏，或者3周内进行过大手术;

　　近期(2～4周)肠道出血;

　　血管穿刺后不能压迫止血者，

　　5d前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史;

　　妊娠;

　　活动性消化系统溃疡;

　　目前正应用抗凝剂，国际标准化比率(INR)水平越高，出血风险越太;

　　经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，≥75岁患者优选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。

　　(3)常用溶栓药物的剂量和用法

　　1)阿替普酶：①发病后6h内给药的患者，采用90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，较大剂量100mg。体重<65kg的患者，给药剂量应按体重调整：首先推注15mg，随后30分钟静脉滴注0.75mg/kg，随后60分钟静脉滴注0.5mg/kg.②发病后6～12小时内给药的患者，采用3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3小时未滴完，较大剂量100mg。体重<65kg的患者，给药剂量不应超过l.5mg/kg。

　　2)尿激酶：150万u(2.2万u/kg)溶于100ml生理盐水，30～60分钟内静脉滴入。溶栓结束12小时皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，共3—5天。

　　3)链激酶：150万u60分钟内静脉滴注。

　　4)瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间长于2分钟，30分钟后重复上述剂量。

　　5)替奈普酶：30～50mg溶于10 ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重<60kg 30mg="" 10kg="" 5mg="">90kg，较大剂量为50mg。

　　(4)溶栓的辅助治疗

　　1)抗血小板治疗：阿司匹林首剂300mg嚼服，维持量100mg/d(75～150mg/d)。氯呲格雷首剂300mg口服，维持量75mg/d。

　　2)抗凝治疗

　　①普通肝素：应用纤维蛋白特异性的溶栓药物(如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶)治疗的患者需要联合静脉普通肝素。剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg(较大量4000u)，溶栓后给予每小时12U/kg(较大量1000u/h)，将APTT调整至对照值的l.5～2.5倍，持续48～72小时，之后改皮下注射7500u每12小时1次，注射2—3天，最长8天，但延长应用会增加肝素诱导的血小板减少症的风险。应用非选择性溶栓药物治疗的高危患者(大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓)也给予普通肝素皮下注射(溶栓12小时后)。

　　②低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测，可代替普通肝素。各低分子肝素用法参见上节内容。

　　③Xa抑制剂——磺达肝癸钠：无严重肾功能不全的患者(血肌酐<265.2μmol/L)，初始剂量2 5mg静脉注射，随后2 5mg每天1次皮下注射，共8天。磺达肝癸钠与普通肝素比较，死亡和再梗死的危险减少.联合溶栓治疗的严重出血发生率也降低。

　　④直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝索诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。比伐卢定两段给药：0.25mg/kg冲击量后，随后12h每小时静脉滴注0.5mg/kg，接着以每小时0.25mg/kg维持36h，如果12内APTT>75s应当减量。阿加曲班：30～100μg/kg静脉推注，然后每分钟2～4μg/kg滴注72小时，根据APTT调整剂量。

　　(5)溶栓治疗血管再通的临床指征

　　①在溶栓治疗开始后2小时内，心电图抬高的ST段回降≥50%。

　　②患者在溶栓治疗开始后2h内胸痛症状叫显缓解。

　　③溶栓治疗开始后2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然改善或消失、或者F壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴有或不伴有低血压。④血清心肌坏死标记物的峰值前移，CK—MR酶峰提前到发病12～18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。

　　具备上述4项中2项或以上者考虑为再通(但不包括第2与第3项的组合)，发病6～12小时溶栓者第4条不适用。冠状动脉造影TBMI 2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床并非常规用于评价是否溶栓成功。

　　(6)溶栓治疗的并发症：主要为出血，严重者为颅内出血(ICH)或消化道大出血，应当停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗，输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。患者一旦明确为颅内出血，给予10U冷凝蛋白质和新鲜冰冻血浆;使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白(1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素);如果出血时间异常，可输注6～8U血小板。同时控制血压和血统，使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力，必要时外科抽吸血肿。

　　2.直接经皮冠状动脉介入治疗(PC1)

　　(1)直接PCI与溶栓治疗的选择：直接PCI与溶栓治疗相比，梗死相关血管再通率高，达到心肌梗死溶栓试验(TIM1)3级血流者多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血的危险性低。STEMI再灌注治疗方式的选择应根据患者的病情、医务人员技术水平、医院的设备条件及患者意愿综合考虑。

　　①患者发病时间<3>3h，优选直接PCI。如果介入治疗时间需延迟(就诊-球囊扩张时间>90min)，应立即开始溶栓治疗。

　　②患者<75岁，在心肌梗死后36小时内发生休克，若适合血管重建，且能在休克18小时内施行者，应行直接PCI。患者≥75岁，且发病前心功能状态良好，可选择直接PCI。

　　③发病12小时内，有严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip 3级)的患者，应行直接PCI。

　　④发病12～24小时之间，仍有持续缺血症状、严重充血性心力衰竭、血流动力学或心电不稳定的患者，可行直接PCI。

　　⑤有溶栓禁忌证的患者应行直接PCI治疗。

　　(2)直接PCI的禁忌证：

　　①发病超过12小时，无症状、且血流动力学和心电均稳定的患者。

　　②已经溶栓治疗，目前没有心肌缺血症状的患者。

　　③在心肌梗死急性期行直接PCI时，不应同时处理非梗死相关动脉。

　　④术者经验不足。

　　(3)直接PCI的辅助治疗：应同时给予抗血小板和抗凝治疗。

　　3.补救性PCI

　　补救性PCI是指溶栓治疗失败后12小时内，对持续或再发心肌缺血的患者施行的PCI。适应证有：

　　(1)发病12小时以内，有严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿的患者;

　　(2)心源性休克.

　　(3)血流动力学或心电不稳定者;

　　(4)持续存在心肌缺血症状。

　　4.冠状动脉旁路移植术(CABG)

　　STEMI患者在以下情况时，应行急诊CABG：

　　(1)PCI失败，有持续胸痛或血流动力学不稳定：

　　(2)持续或再发心肌缺血，药物治疗无效，累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗;

　　(3)心梗后并发室间隔破裂或二尖瓣反流，在外科修补的同时行CABC：

　　(4)年龄<75岁，有严重的三支病变或左主干病变，心梗后36h内发生心源性休克，在休克18小时内施行CABG;

　　(5)左主干狭窄50%以上或3支病变，存在威胁生命的室性心律失常。

　　(四)右室梗死

　　急性下壁心肌梗死半数伴有右室梗死，右胸导联ST段抬高≥0.lmV是右室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压、无肺部啰音、伴颈静脉充盈或Kussmaul征是右室梗死的典型三联征。但临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉克盈体征，主要表现为低血压。右室梗死的治疗原则包括：①维持右室前负荷：避免使用硝酸酯类和利尿剂，积极扩容治疗;②减轻右室后负荷，常常需要处理同时存在的左室功能障碍;③右室心肌力学支持：若血流动力学不稳定，补液1～2L血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药物多巴胺;④保持房室同步，纠正心动过缓，对阿托品无反应时.应予以临时起搏以增加心排血量;⑤早期再灌注治疗。

　　(五)并发症及其处理

　　1.左心功能不全

　　(1)肺淤血：表现为不同程度的呼吸困难，严重者可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。

　　处理：

　　①吸氧以使动脉氧饱和度>90%。

　　②静脉注射呋塞米(速尿)。

　　③吗啡2—4mg静脉注射。

　　④硝酸甘油舌下含服，若SBP>l00mmHg，则静脉滴注硝酸酯类药物(硝酸甘油或硝普钠)，使SBP下降10%一15%，但不低于90mmHg。

　　⑤尽早口服ACEI,小剂量开始，逐渐加量。

　　⑥已经接受ACEI，并且LVEF≤40%，存在有症状的心力衰竭或糖尿病者，如果没有明显的肾功能障碍或高钾血症，应长期应用醛固酮拮抗剂。AMI并肺淤血时不能立即给予β受体阻断药或钙通道阻滞药;在AMI发病24小时内不主张使用洋地黄制剂;合并快速心房颤动时，可用毛花苷丙(西地兰)或地高辛减慢心室率。

　　(2)心源性休克：急性心肌梗死伴心源性休克表现为严重低血压，有组织器官低灌注表现，如四肢冰凉、少尿或神志模糊等，伴肺淤血时有呼吸困难。临床上当肺淤血伴低血压时可诊断心源性休克。血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠指征。肺毛细血管楔压(PCWP))18mmHg、心脏指数(Cl)<2 5l="" min="" m2="" pcwp="">18mmHg、心脏指数(Cl)<2.2L/(min·m2)、SBP<80mmHg时为心源性休克。

　　急性心肌梗死合并低血压可能由于低血容量引起，患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗等均可引起前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗。对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。下壁心肌梗死合并右室梗死时常见低血压，扩容治疗是关键.若补液1～2L后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴胺或多巴酚丁胺。

　　心源性休克的处理：①在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg∥(kg.min)，一旦血压升至90mmHg以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺3～10μg/(kg·min)，以减少多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺≥15μg/(kg·min);大剂量多巴胺无效时，可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。轻度低血压时，可用多巴胺与多巴酚丁胺合用。②药物治疗不能很快纠正休克者，应行主动脉内球囊反搏(IABP)。③早期再灌注治疗，优选PCI。

　　2.心律失常

　　急性心肌梗死后由于缺血性心电不稳定可出现室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动或加速性心室自主心律;由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速、房性期前收缩、心房颤动、心房扑动或室上性心动过速;由于缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。首先应加强针对急性心肌梗死、心肌缺血的治疗，再灌注治疗、β受体阻断药、纠正电解质紊乱、主动脉内球囊反搏等均可预防或减步心律失常发生。

　　(1)心室颤动：对室颤或无脉性室速应给予非同步电除颤，单向波能量为360J.若不成功，2分钟后可重复。对电除颤无效的室颤或无脉性室速应给予胺碘酮(300mg或5mg/kg)静脉推注，再继以非同步电除颤。在阵室颤复律后，应纠正电解质和酸碱失衡(血钾>4.0mmol/L，血镁>2.0mmol/L)以防窀颤复发。

　　(2)室性心动过速

　　①持续多形性室速(超过30s或引起血流动力学障碍)应给予非同步电复律，单向波能量为。200J，若不成功，第二次给予300J，若不成功，第三次给予360J。

　　②持续单形性室速伴有心绞痛、肺水肿或低血压时，应给予同步电复律，第1次放电的单向波能量为100J.若不成功需增加放电能量。

　　③持续单形性室速不伴有心绞痛、肺水肿或低血压时，可给予胺碘酮150mg 10分钟静脉推注，必要时可10～15分钟后再用150mg，续以1mg/min静脉滴注6h.再以0.5mg/min静脉滴注18h。24h内累汁总量不超过2.2g。也可给予同步电复律，第1次单向波能量为50J。

　　(3)阵发性室上性心动过速

　　①静脉注射β受体阻断药美托洛尔2.5～5mg，5分钟后重复，用至总量15mg，或阿替洛尔2.5～5mg静注2分钟，10～15分钟用至总量15mg。

　　②地尔硫卓20mg静脉注射，其后每小时推注10mg。

　　③维拉帕米5～10mg缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复。

　　④合并心力衰竭、低血压者可用同步电复律，单向波能量从50J开始;也可静脉应用洋地黄制剂，但药效至少延迟1小时后出现。

　　(4)心房颤动和心房扑动

　　①持续性房颤和房扑若血流动力学不稳定或合并血压降低、脑供血不足、心绞痛或心力衰竭。应给予同步电复律，第1次单向波能量在房颤为200J，在房扑为50J;对电复律无效或短暂窦律后又复发的房颤发作，可静脉应用胺碘酮，伴有心力衰竭的患者可静脉使用洋地黄制剂以控制心室率。

　　②血流动力学稳定的持续性房颤或房扑，以减慢心室率为首要治疗。无禁忌证者可静脉应用β受体阻断药，心功能不全者优选洋地黄制剂。如治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或地尔硫卓。

　　(5)缓慢性心律失常

　　①对心室停搏应立即行心肺复苏，包括胸外按压、阿托品、加压素、肾上腺素和临时起搏。

　　②度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律者，可先用阿托品静脉注射，剂量以0.5mg开始，3—5分钟重复1次，至心率达60次/分左右，较大剂量可用至2mg。

　　③下列情况需行临时起搏治疗：①Ⅲ度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏;②症状性窦性心动过缓、窦性停搏大于3s、Ⅱ度I型房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞伴窄ORS波逸搏经阿托品治疗无效;③双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右束支传导阻滞或右束支传导阻滞伴变替性左前、左后分支阻滞;④新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发I度房室传导阻滞;⑤Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。

　　(6)单个室性期前收缩、室早二联律、非持续性室速、加速性室性或交界性自主心律、房性期前收缩、无症状的窦性心动过缓等，可暂作观察，不予特殊处理。

　　3.机械并发症

　　(1)左室游离壁破裂：可引起急性心脏压塞导致死亡，临床表现为电-机械分离或停搏，应行急诊心脏手术修补，同时行CABG。

　　(2)室间隔穿孔：临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量和肺水肿，胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮、粗糙的全收缩期杂音，多数伴有震颤。室间隔穿孔伴血流动力学不稳定者应在血管扩张药和利尿剂治疗及IABP支持下早期或急诊手术治疗;如室间隔穿孔较小，无充血性心力衰竭，血流动力学稳定，可保守治疗，6周后择期手术。

　　(3)急性乳头肌功能不全或断裂：引起急性二尖瓣关闭不全，突然发生左心衰竭和(或)低血压，心尖区出现全收缩期吹风样杂音，应在积极药物治疗心力衰竭及IABP支持下行急诊手术治疗，同时行CABG。

　　(4)左室室壁瘤：如果合并存在难治性室速和(或)难治性泵衰竭，应考虑行室壁瘤切除，同时行CABG。

　　4.栓塞

　　包括肺栓塞和深静脉血栓，血在使用低分子肝素的同时开始使用华法林，凋整剂量直至IHR达2—3。STEMI后发生充血性心力衰竭、住院时间延长、不能行走或考虑有栓塞高危险性者应接受预防性低分子肝素抗凝治疗。

　　(六)手术治疗

　　1.麻醉方式：局部麻醉;

　　2.手术内置物：冠状动脉内支架;

　　3.术中用药：抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;

　　4.术后住院第1天需检查项目：心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次，至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。术后住院恢复 7 -14 天。

　　注意：

　　1.必须符合诊断。

　　2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　3.介入治疗时间：

　　AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

　　出院标准(围绕一般情况、切口情况、诊断转归)：

　　1. 生命体征平稳;

　　2. 血液动力学稳定;

　　3. 心电稳定;

　　4. 心功能稳定;

　　5.心肌缺血症状得到有效控制。