急性心力衰竭的治疗

　　1.治疗概要：急性心力衰竭要积极预防引起急性左心衰竭的诱因。对患者应根椐以下方面进行动态评估圾时调整治疗方案。控制基础病因和矫治心衰诱因。病因治疗。氧疗与通气支持。可通过一般治疗或者药物或非药物的治疗。或者通过中医辨认治疗等。急性左心衰竭是内科急症，必须紧急处理。

　　2.详细治疗：

　　2.1.急性心力衰竭的预防：积极预防引起急性左心衰竭的诱因。老年或有基础心脏病得患者，因各种原因需要静脉给药时，除急性腹泻而致脱水时必须用109%氯化钠注射液来补充钠盐，或所用药物必须用0.9%氯化钠注射液来溶解等情况外，较好选择用5%或10%葡萄糖液(糖尿病患者可以加入适当的普通胰岛素来消耗相应的葡萄糖量)，同时注意液体输入的速度，一般40滴/分左右，以免加重心脏负担。在基层医院尤其要引起注意。

　　2.2.急性心力衰竭的治疗：

　　2.2.1.临床评估：对患者应根椐以下方面进行动态评估圾时调整治疗方案：

　　基础心血管疾病;

　　急性心衰发生的诱因;

　　病情严重程度并估计预后;

　　治疗的效果。

　　2.2.2.控制基础病因和矫治心衰诱因：患者有高血压、冠心病、甲亢、贫血等基础疾病时应积极控制病因;因感染、影响血流动力学的心律失常、大量朴液等原因诱发心衰时，应尽快去除诱因。

　　2.2.3.病因治疗

　　祛除诱因：最常见的诱因为严重心肌缺血或梗死。合并高血压或高血压危象者控制血压;合并心律失常者应及时纠正心律失常;合并甲状腺功能亢进症、贫血、感染者及时治疗等。

　　基本病因：待紧急对症处理完毕，病情稳定，可进一步治疗。如急性心肌梗死合并空间隔穿孔、腱索断裂等，待病情稳定4～6周后可行手术治疗。

　　2.2.4.一般治疗

　　体位：患者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

　　饮食：进易消化食物，宜少量多餐(6～8次/天)。应用袢利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入，避免低钠血症。利尿剂应用时间较长者要补充维生素和微量元素。

　　出入水量管理：严格限制饮水量和静脉输液速度，每天液体摄入量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。保持水出入量负平衡500ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000～2000ml/d，甚至可选3000～5000ml/d，以减少水钠潴留、缓解症状。3～5天后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡星，逐渐过渡到出入水量大体平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、电解质紊乱等。

　　2.2.5.氧疗与通气支持

　　指端血氧饱和度<90%的患者应尽早吸氧，使患者SaO2≥95%。可采用鼻导管吸氧、如仅为低氧血症，无CO2潴留，采用高流量给氧6～8L/min。在氧气通过的湿化瓶中加50%～70%的酒精或有机硅消泡剂可使肺泡内的泡沫表而张力降低而破裂改善肺泡的通气，用于肺水肿患者。伴呼吸性碱中毒患者应给予面罩吸氧。

　　经常规吸氧和药物治疗患者仍存在I型或Ⅱ型呼吸衰竭应及早采用无剖呼吸机辅助通气，如患者不能合作、有严重认知障碍和焦虑或呼吸急促、呼吸微弱和呼吸道分泌物多者，尤其是出现明显的呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者，可采用气道插管和人工机械通气。

　　2.2.6.药物治疗

　　镇静：

　　吗啡：3—5 mg，于3分钟内静脉注射，必要时15分钟后重复，共2—3次。亦可用吗啡10 mg，皮下或肌内注射，每3～4小时重复。

　　其他：哌替啶50一100 mg，肌内注射;或罂粟碱30～60 mg，肌内注射;或加入葡萄糖液20 ml，静脉注射。

　　快速利尿：

　　呋塞米：20一80 mg，静脉注射，5分钟起效，30分钟达高峰，可持续2小时。

　　依他尼酸：25～50 mg，静脉注射。必要时4—6小时重复一次。

　　氨茶碱：0.25 g加入葡萄糖液稀释，缓慢静脉注射，注入时间不短于10分钟或缓慢静脉滴注，切勿过快注入。

　　加强心肌收缩力：

　　毛花苷C：0.4～0.8 mg加入5%葡萄糖液20～40 ml内缓慢静脉注射，必要时l、2、4小时后重复0.1～0.2 mg，24小时量低于1.2 mg，本药适用于心室率快或伴有快速型心房颤动肺水肿，疗效好。如心室率不快者(<100次/分)，选用毒毛花苷K。

　　毒毛花苷K;0.125～0.25 mg加入5%葡萄糖液20 ml内缓慢静脉注射(5～l0分钟)，数小时后重复0.25 mg，24小时总量低于0.5 mg。

　　注意：有严重二尖瓣狭窄所致的肺水肿或急性心肌梗死，在前24小时内的急性左心衰竭不宜使用或谨慎使用。

　　扩张血管：

　　硝酸甘油;0.3～0.6 mg舌下含化，每5分钟1次，可用至8次，以迅速扩张静脉血管，减少回心血量。对高血压引起的急性左心衰竭，亦可含服卡托普利或硝苯地平。

　　硝昔钠：以10～20μg/min的速度开始静脉滴注，如作用不明显时，每5分钟增加5μg/min，直至肺水肿消除或较大剂量30μg/min或收缩压降至100 mmHg(13.3 kPa)左右。用时严密观察血压。

　　酚妥拉明：可从0.1 mg/min开始静脉滴注，用药时注意血压，防止血压过低。但高度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者，不宜使用小动脉扩张剂。

　　乌拉地尔：50 mg溶于250 ml液体内，以200μg/min速度静脉滴注，本药尤适用于伴有高血压、肾功能不全者。

　　其他：地塞米松10一20 mg，静脉注射。可降低肺毛细血管通透性。降低周围血管阻力，减少回心血量，缓解支气管痉挛等作用。

　　2.2.7.非药物治疗

　　主动脉内球囊反搏(IABP)

　　适用于：

　　急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克且药物治疗不能纠正;

　　伴血流动力学障碍的严重冠心病;

　　心肌缺血伴顽固性肺水肿。

　　禁忌证有：

　　存在严重的外周血管疾病;

　　主动脉瘤;

　　主动脉瓣关闭不全;

　　活动性出血或其他抗凝禁总证;

　　严重血小板缺乏。

　　血液净化治疗：适用于：

　　高容量负荷且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗;

　　低钠血症且有相应临床表现如神志障碍、肌张力减退等;

　　肾功能进行性恶化。

　　心室札械辅助装置：用于急性心衰常规药物治疗无改善时，包括体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵等。心室辅助装置可短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。

　　2.2.8.中医治疗

　　中医辨证治疗

　　心阳虚衰，痰饮阻肺证

　　证候特点心悸不宁，烦躁不安，痰涎上涌，或咳粉红色痰，喘促鼻煽，不能平卧，张口抬肩，颜面青灰，口唇紫绀，舌质紫暗，脉沉弱或沉数。

　　治法方药：温阳活血，泻肺逐饮。

　　苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减(《金匮要略》)。

　　茯苓12g 白术6g 桂枝9g 炙甘草6g 葶苈子10g 大枣12g 人参5～10g黄芪20～30g

　　心阳暴脱证

　　证候特点：喘促不宁，唇甲青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，小便短少，甚或神志淡漠，昏迷，舌质淡或暗，苔白滑，脉细欲绝。

　　治法方药：回阳救逆，益气固脱。

　　参附龙牡汤加减(验方，摘自上海中医学院编《方剂学》)。

　　红参15g(另煎) 制附子10g(先煎) 煅龙骨30g(先煎)煅牡蛎30g(先煎) 黄芪10～15g五味子3～6g 麦冬10～15g 干姜3～l0g 甘草2～6g

　　中成药

　　生脉注射液

　　适应证：阴竭阳脱证。

　　用法用量：20～60ml加5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1次/天。

　　参附注射液

　　适应证：阳气暴脱证。

　　用法用量：50ml加入5%葡萄糖250 ml静脉点滴，1次/天。

　　急性左心衰竭是内科急症，必须紧急处理，出现以下情况，应在积极抢救的同时，在取得患者或其家属的同意，由医护人员陪同，转往上级医院。

　　急性左心衰竭的病因是机械性因素所致，如心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿;动脉总干或大分支栓塞;外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂、心室乳头肌功能不全、问隔穿孔;主动脉窦动脉瘤破裂入心腔;急性大量心包积液或积血等，需要紧急外科处理时。

　　经积极治疗。症状无明显改善，需要进行：

　　机械正压呼吸给氧(气管插管或气管切开，使用人工呼吸机);

　　近年来国内已开始应用薄膜氧合器(即膜肺)治疗急性肺水肿，用于其他方法治疗无效的严重病例，可获成功;

　　高频通气(可增加心输出量，是一种较为理想的供氧方法)而基层医院无此条件时。

　　出现心源性休克、多器官功能衰竭及严重的多重电解质紊乱、碱平衡失调，需要进行机械辅助呼吸、主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统者。