急性左心功能衰竭的治疗

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　　1.治疗概要：急性左心功能衰竭可通过病因治疗。纠正缺氧急性肺水肿均存在严重缺氧。减少肺血容量，降低肺循环压力减少肺血容量，增强心肌收缩力，改善心肌代谢。降低肺毛细血管通透性可选用肾上腺皮质激素、维生素控制肺部感染及颈交感神经封闭等方法。消除诱因和积极治疗原发病。急件心力衰竭的特殊精疗。预后较好。

　　2.治疗：

　　2.1.西医治疗

　　2.1.1.治疗原则

　　2.1.1.1.病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的积极措施;

　　2.1.1.2.充分供氧，支持呼吸，纠正低氧血症;

　　2.1.1.3.增加左心搏出量，降低肺毛细血管压;④减少循环血量。

　　2.1.2.治疗措施

　　2.1.2.1.纠正缺氧急性肺水肿均存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。

　　氧气吸入一般用鼻导管法，开始每分钟2～3L，以后可增至5～6L，一般吸氧浓度在40%～60%左右。严重病人可选用面罩法、头罩法、氧帐、膜肺及高压氧舱等方法。

　　去泡沫剂的应用一般采用酒精去泡沫，通常将酒精放入湿化瓶内，面罩吸氧时酒精浓度一般为30%～40%，鼻导管吸氧者，酒精浓度为70%～80%，若患者不能耐受，也可选用20%～30%的酒精，以后逐渐增加。也可选用1%硅酮溶液代替酒精或用二甲基硅油去泡气雾剂进行喷雾疗法，其去泡沫作用较酒精更强。用酒精雾化吸入时，可吸20分钟，停20分钟。

　　2.1.2.1.3.正压呼吸配合氧疗在正压下吸入氧气，对改善通气、缓解肺水肿更为有效，可用于少数所谓“难治性急性肺水肿”。主要有间歇正压呼吸配合氧疗和呼气末正压呼吸配合氧疗两种方法。

　　2.1.2.2.减少肺血容量，降低肺循环压力减少肺血容量，降低肺循环压力是缓解肺水肿的重要环节。具体措施有：

　　坐位垂体除急性心肌梗塞外，可让患者坐在椅子上或床边，两腿下垂，以减少静脉回流，可减轻心脏前负荷。

　　吗啡业已证实，吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑的作用，且能扩张动脉和静脉，从而减轻心脏前后负荷。一般可用5～10mg皮下或肌肉注射，每3～4小时可重复1次。危急状态时，可用5mg静脉注射，必要时可隔1分钟再注射1次。对高龄、支气管哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制、心动过缓、房室传导阻滞者应慎用。

　　杜冷丁有轻度阿托品及吗啡样作用，仅适应于吗啡有禁忌症或不能耐受者，可考虑以50～100mg肌肉注射。

　　血管扩张剂

　　A.硝普钠能同时扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。初始剂量按每分钟12.5～25μg滴速静脉滴注，然后根据临床征象和血压等调整滴速。血压正常者一般每分钟50～150μg有效。应注意避光使用，超过6小时要重新配药，连续使用不超过72小时。

　　B.硝酸甘油小剂量主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，大剂量可同时扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。静脉滴注时初始剂量为每分钟10μg，每5～10分钟可增加5～10μg。片剂0.6mg舌下含化，2分钟内起效，作用持续20分钟，可每5～10分钟含服1次。

　　C.酚妥拉明主要扩张动脉，减轻心脏后负荷。静脉滴注，初始剂量为每分钟0.1mg，根据反应可渐增至每分钟2mg，一般每分钟0.3mg即可有效。紧急情况时，可用5mg加入5%葡萄糖液40ml内缓慢静脉注射。

　　D.巯甲丙脯氨酸通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。初始剂量为12.5～25mg，每日3～4次，饭前服用。每日总量不宜超过450mg。使用血管扩张剂宜在严密的血液动力学监护下进行，应防止血压过度下降，一般收缩压不宜低于12.0kPa(90mmHg)。当PCWP低于2.0kPa(15mmHg)，有效循环血量不足时，不应单独继续使用血管扩张剂，否则可因心脏前负荷不足致心搏量和血压下降，心率增快，心功能恶化。

　　快速利尿剂可静脉注射速尿20～40mg或利尿酸钠25～50mg或丁脲胺1～2mg。　　⑥其他可采用四肢结扎止血带、静脉放血、气囊暂时阻塞下腔静脉、高渗腹膜透析及高位硬膜外麻醉等方法。

　　2.1.2.3.增强心肌收缩力，改善心肌代谢

　　速效强心甙类对冠心病、高血压性心脏病所致者选用毒毛旋花子甙K较好，剂量为0.25～0.5mg加入5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，必要时4～6小时后可再以0.125mg。对风湿性心脏病合并心房颤动者，选用西地兰0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，必要时2～4小时后再予0.2～0.4mg。对二尖瓣狭窄而不伴心房颤动者，一般不宜使用强心剂。

　　非甙类强心剂对不能应用强心甙的患者，可选用多巴胺按每分钟每公斤体重0.5μg速度静脉滴注，可逐渐增加滴速至每分钟每公斤体重lOμg，一般以每分钟每公斤体重3～5μg为最适合。或选用多巴酚丁胺先从每分钟每公斤体重2～5μg开始，渐增至有效量，一般以每分钟每公斤体重5～10μg滴速为宜。还可选用氨利酮、米利酮等药物。

　　氨茶碱具有强心、利尿、平喘及降低肺动脉压等作用，是早期肺水肿患者有效的辅助性治疗药物。一般以氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射。

　　其他可用胰高血糖素、能量合剂、纠正酸碱平衡失调及主动脉内囊反搏术等措施抢救急性肺水肿。

　　2.1.2.4.降低肺毛细血管通透性可选用肾上腺皮质激素、维生素控制肺部感染及颈交感神经封闭等方法，降低肺毛细血管通透性，减少渗出，有利于急性水肿的治疗。　　对急性左心功能衰竭出现心源性休克、心跳骤停者，则需要进行抢救。

　　2.1.2.5.消除诱因和积极治疗原发病在抢救急左心功能衰竭的同时或以后，应努力寻找和消除诱因，如消除心律失常、治疗感染、控制高血压、缩小心肌梗塞面积、纠正休克和改善心脏收缩功能等。

　　2.1.2.6.急件心力衰竭的特殊精疗：

　　机械通气：机械辅助通气目前在急性左心功能不全治疗中的作用已得到广泛的应用，主要适用于重症急性左心功能不全出现呼吸衰竭或经药物治疗不能控制病情时。机械通气的模式主要采用无创呼吸机双水平正压通气(BiPAP)，其目的主要足改善通气。提高血氧含量。正压通气可促进氧的弥散、抑制液体的渗出，从而缓解肺水肿。机械通气可以通过逆转患者用力吸气造成胸腔负压引起的心室收缩阻力;通过增加胸腔内压，使周围静脉回心量减少。因此在机械通气时.应避免过多降低前负荷，从而出现对心排血量不利的影响。当自主呼吸无力、呼吸道分泌物过多、有严重的呼吸性酸中毒(PaCO2≥55 mmHg)、不能配合无创呼吸机治疗、经无创机械通气治疗无效或病情加重等情况应予以气管插管行有创通气治疗。

　　血液净化：有些难治性心功能不全，尤其是急性失代偿性心功能不全，常有明显的水钠潴留，对利尿剂反应差，这种状态常常与体内神经内分泌激活、肾素-血管紧张素一醛固酮系统以及体内儿茶酚胺水平增高有关。对这类患者可以试用血液净化治疗，血液滤过(单纯超滤)可以有效地滤出体内潴留的水分，而且是以等渗液滤出，对血压影响很小，安全有救;血液透析不仅能够脱水，还能清除体内的血管紧张素、醛固酮等物质，但对血流动力学影响比较明显，适合于没有严重心肌损害的患者。

　　主动脉内球囊反搏：心源性休克是IABP的主要适应证之一，可以临时改善血流动力学和心肌供血情况，为更有效的治疗方法赢得时间。对于急性心肌梗死的机械并发症也可以通过IABP支持获得暂时性的稳定。

　　2.2.预后：对于基本病因明确，可以通过手术方法或特殊的内科治疗纠正者，或有明显的诱因并能去除者，预后较好。原因不明的心脏病，无法手术的冠心病，多支病变、多发、大面积心肌梗死的患者，预后较差，常发展为难治性心力衰竭。

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