老年人感染性心内膜炎的治疗

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　　老年人感染性心内膜炎的治疗概要：

　　老年人感染性心内膜炎施行手术或器械检查前可给予抗生素预防。消除致病微生物，减少并发症，降低死亡率，防止复发。应用抗生素治疗。手术治疗老年人感染性心内膜炎。单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%，采用抗生素和人造瓣膜再手术方法可使死亡率降至40%左右。

　　老年人感染性心内膜炎的详细治疗：

　　　　1.预防：有风湿性瓣膜病或先天性心脏病者，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前可给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。

　　2.治疗：老年人感染性心内膜炎的治疗原则：消除致病微生物，减少并发症，降低死亡率，防止复发。及早治疗可以提高治愈率，早期诊断和适当的治疗包括手术治疗，可使老年患者的预后得到明显的改善。但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1～2天，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

　　2.1.抗生素的应用应用抗生素的原则：①选用杀菌药，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大：应按体外杀菌浓度的4～8倍给药。③疗程要够：目前认为：大多数病例经2～4周治疗可治愈，仅部分老年人感染性心内膜炎病例需治疗6周或更长时间。④尽早治疗：在连续血培养4～6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径、致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。

　　草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为优选，多数老年人感染性心内膜炎患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素(gentamycin)12万～24万U/d;妥布霉素(to—bramycin)3～5mg(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1g/d。青霉素属细胞壁抑制剂类药和氨基糖苷类药物合用，可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或代的头孢菌素。但要注意的是有青霉素严重过敏者(如过敏性休克)，忌用头孢菌素类，因其与青霉素可出现交叉过敏反应(约1%)。

　　肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差，需用200万～4000万u/d。因而宜优选氨苄西林(ampicillin)6～12g/d或万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合应用，疗程6周。对耐药菌株可选用喹诺酮类、舒巴坦-氨苄西林和碳青霉烯类等药物。

　　金黄色葡萄球菌性心内膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍选用青霉素G治疗，1000万～2000万u/d和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用代头孢菌素类、万古霉素、利福平(rifampin)和各砷耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林(oxacillin)等。表皮葡萄球菌侵袭力低，但对青霉素G效果欠佳，宜与万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。

　　革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高，但作为本病的病原菌较少见。一般以J3一内酰胺类司氨基糖苷类药物联合应用。

　　铜绿假单胞菌引起者可选用第三代头孢菌素，其中以头孢他啶(ceftazidine)优质。也可选用哌拉西林piperacillin)和氨基糖苷类合用或应用多黏菌素B(polymyxin B)。

　　沙雷菌属可用哌拉西林或氨苄西林加上氨基糖苷类药物。厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑(metron-dazole火滴灵)，或头孢西丁(cefoxitin)，也可选用头孢哌酮(对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效)。

　　真菌性心内膜炎死亡率高达80%～100%，药物治愈极为罕见，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，尤其是真菌性的PVE，且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以两性霉素B(amphoter。icin B)为优，0.1mg/(kg·d)开始，逐步增加至lmg/(kg·d)，总刊量1.5～3g。两性霉素B的毒性较大，可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、局部的血栓性静脉炎和肾功能损害，并可引起神经系统和精神方面的改变。氟胞嘧啶(5-FC，flurocytosine)是一种毒性较低的抗真菌药物，单独使用仅有抑菌作用，且易产生耐药性，和两性霉素B合并应用，可增强杀真菌作用，减少两性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性。后者用量为150mg/(kg·d)静脉滴注。

　　对临床高度怀疑老年人感染性心内膜炎，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染选用大剂量青霉素和氨基糖苷类药物治疗两周，同时做血培养和血清学检查，以除外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效，改用其他杀菌药物，如万古霉素和头孢菌素。

　　老年人感染性心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。

　　2.2.手术治疗老年人感染性心内膜炎近年来由于手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其是伴有明显心衰者，死亡率降低得更为明显。老年人的手术风险与年轻患者相似。

　　下述情况需考虑手术治疗老年人感染性心内膜炎：①自体瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其他如药物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎。②人工瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或多发性栓塞、化脓性并发症等。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

　　人工瓣膜心内膜炎病死率较自体瓣膜心内膜炎高。单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%，采用抗生素和人造瓣膜再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期PVE致病菌大多侵袭力强，一般主张早期手术;后期PVE大多为链球菌引起，宜以内科治疗为主。真菌性PVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术治疗，应早期做再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗。

　　为了降低手术后的残余感染率，术后应持续使用抗生素4～6周。

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