慢性稳定性心绞痛的治疗

　　慢性稳定性心绞痛的治疗概要：

　　慢性稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死。急性发作可舌下含服硝酸酯类药物。服用改善缺血、减轻症状的药物。药物治疗是稳定型心绞痛的基础，应全面控制动脉粥样硬化的危险因素，同时处理可能存在的诱因。也可通过非药物治疗。手术治疗后要进行康复和出院标准的检查。

　　慢性稳定性心绞痛的详细治疗：

　　慢性稳定性心绞痛的治疗：

　　慢性稳定型心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，改善生存，以及减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

　　(一)药物治疗

　　l.急性发作时处理

　　(1]让患者停止活动。

　　(2)舌下含服硝酸酯类药物。

　　(3)如胸痛持续10分钟以上，服药不缓解，应尽快呼叫120°

　　2.改善缺血、减轻症状的药物

　　(1)β受体阻断药：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，减少心肌耗氧量，从而减少心绞痛发作和增加运动耐量。只要无禁忌证，β受体阻断药应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻断药，使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用β受体阻断药。

　　禁忌证：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘。相对禁忌证：同围血管病、代谢综合征、糖耐量减低、严重抑郁。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻断药。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用B受体阻断药，这时钙通道阻滞药是优选药物。

　　(2)硝酸酯类：内皮依赖性亦管扩张药，可扩张冠状动脉和周围血管，减轻心脏前詹负荷，减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而缓解心绞痛症状。长效硝酸酯制剂适用于慢性长期治疗，用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。每天用药时应注意给予足够的无药问期，以减少耐药性的发生。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快，因此常联合负性心率药物如β受体阻断药或非二氢吡啶类钙通道阻滞药治疗慢性稳定型心绞痛。

　　不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加陕和低血压。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者也困前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。

　　(3)钙通道阻滞药：扩张冠状动脉和周围血管，抑制心肌收缩，改善冠状动脉血流，减少心肌耗氧，从而缓解心绞痛症状，是变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线药物，二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙通道阻滞药同样有效。长效钙通道阻滞药能减少心绞痛的发作，合并高血压的冠心病患者可应用长效钙通道阻滞药作为初始治疗药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，不能应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。非二氢吡啶类钙通道阻滞药的负性肌力效应较强，禁用于充血性心力衰竭患者;当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙通道阻滞药时，可选择氨氯地平或非洛地平。

　　β受体阻断药和长效钙通道阻滞药联合用药此单药更有效，β受体阻断药还可减轻二氢吡啶类钙通道阻滞药引起的反射性心动过速。非二氢吡啶类钙通道阻滞药地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻断药有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙通道阻滞药和β受体阻断药的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力减弱更明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。

　　外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙通道阻滞药常见的不良反应，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头晕、虚弱无力等。

　　(4)其他药物

　　曲美他嗪：通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻断药等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。

　　尼可地尔：是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/天，分3次口服。

　　3.改善预后的药物

　　(1)抗血小板药物

　　阿司匹林：所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。较佳剂量范围为75一150mg/天。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为辩代治疗。

　　氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。首剂顿服300mg，维持剂量为75mg/d，1次口服。

　　(2)他汀类药物：他汀粪药物能有效降低TC和LDL-C，从而降低心血管事件;还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。所有冠心病稳定型心绞痛患者均应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值<2.60mmol/L(100mg/dl);有明确冠状动脉疾病的极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)接受强化他汀类药物治疗，LDL—C的目标值<2.07mmol/L(80mg/dl)。其具体应用及降脂目标详见血脂异常章节。

　　(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)：在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

　　(4)β受体阻断药：能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者均应使用β受体阻断药。剂量用法见前述。

　　总之，药物治疗是稳定型心绞痛的基础，应全面控制动脉粥样硬化的危险因素，同时处理可能存在的诱因。

　　(二)非药物治疗

　　1.血管重建治疗

　　慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PC1)和冠状动脉旁路穆植术(CABG)。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等，具有创伤小、恢复陕、危险性相对较低等特点。药物洗脱支架治疗效果优于金属裸支架，减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。

　　药物治疗不能满意控制患者症状、无创性检查显示存在较大面积心肌缺血、冠脉造影显示有严重冠状动脉狭窄应行血管重建治疗。如何选择PCI或CABG应根据病情、当地医疗条件和患者意愿综合考虑。一般说来，单支血管病变、多支血管病变但病变局限、或单纯左主干病变心功能正常者可考虑PCI。左主干病变合并多支血管病变、多支血管病变呈弥漫性狭窄应考虑CABG。

　　2.顽固性心绞痛的非药物治疗

　　对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛可试用以下治疗方法：

　　(1)外科激光血运重建术：多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚不清楚。

　　(2)增强型体外反搏：冠心病慢性稳定型心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况。一般每天1小时，12小时为一疗程。

　　(3)脊髓电刺激：用作慢降稳定型心绞痛对药物、介入及外科治疗无效的种止痛方法.能改善患者的症状。

　　(三)危险因素的处理

　　根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会，2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

　　1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke活动平板评分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

　　2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

　　3.冠状动脉造影检查：适应证为：

　　(1)严重心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能缓解症状者;

　　(2)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度);

　　(3)心脏停搏存活者;

　　(4)有严重室性心率失常的患者;

　　(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发;

　　(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

　　4.经皮冠状动脉介入治疗(PC1)：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。

　　5.冠状动脉旁路移植术(CABG)：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

　　6.改善不良生活方式，控制危险因素。

　　标准住院日为≤9天。

　　注意：

　　1.必须符合诊断。

　　2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　选择用药:

　　1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

　　2.抗血小板药物：

　　(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;

　　(2)行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷;

　　(3)对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

　　3.调脂药物：长期应用他汀类药物。

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。

　　5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

　　手术时间为入院后2-4天:

　　1.麻醉方式：局部麻醉。

　　2.手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。

　　3.手术内置物：冠状动脉内支架。

　　4.术中用药：抗血栓药(肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

　　5.术后处理：

　　(1)介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

　　(2)介入术后必要时住重症监护病房。

　　术后住院恢复3-5天。

　　(1)介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

　　(2)观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

　　(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。