眼睑缺损的治疗

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　　眼睑缺损的治疗：

　　1.修复原则和术式选择：

　　眼睑缺损的修复可按内层的衬里，中层的支持组织和肌肉，外层的皮肤，分别制定每层或综合制定几层的修复方案。

　　1.1.内层衬里的修复

　　依据视力是否存在，有黏膜和皮肤两种修复方式。有视力者，必须采用黏膜修复。一般优选黏膜-支持组织的同时综合修复法。如限于条件只能行黏膜游离移植时，多采用口唇黏膜游离移植;视力丧失者，可采用游离皮片移植或局部皮瓣修复衬里。采用游离组织移植法，术后易出现移植组织挛缩、变形。

　　1.2.中层支持组织和肌肉的修复

　　作为支持组织的睑板，可用耳郭或鼻中隔的软骨片游离移植来代替，并与上睑提肌缝合，使上睑具有一定的活动能力。如上睑肌肉已无法修复，又已无视力时，则再造的上睑应较短，其睑缘高度以正常侧在睁眼状态下睑裂的纵径高度为准，即只能达到睁眼时两侧睑裂外观接近一致。用皮瓣再造的下睑，因无肌组织和韧带等支持制动，虽移植耳郭软骨代替睑板，也难免日益松弛所致的下垂变形、睑裂增宽，常需行筋膜条悬吊术。

　　1.3.外层皮肤的修复有两种修复方式，即内层衬里带蒂移植+外层皮片移植或内层衬里游离移植+外层皮肤带蒂移植。可用于外层皮肤带蒂移植的皮瓣包括局部皮瓣(如旋转皮瓣、易位皮瓣等)、邻位皮瓣(如额部岛状皮瓣或镰刀状皮瓣等)和远位皮瓣(如游离皮瓣或皮管等)。

　　1.4.眼睑缺损的综合修复

　　有内、中两层和内、中、外三层的综合修复法。

　　内层黏膜-中层支持组织的综合修复法：包括游离移植和带蒂移植两类。对有视力的眼睑缺损，应优选此法修复，它不但可减少手术次数，并能取得较好的功能与形态改善。

　　游离移植法，是采用鼻中隔的黏膜.软骨复合组织片来进行修复。它的外层皮肤需用皮瓣修复。如为纵行楔状眼睑部分缺损，可采用患侧眼睑的睑板-结膜瓣+外层皮片移植修复;如为横向长方形眼睑部分缺损，可采用上下眼睑睑板-结膜瓣相向推进缝合+外层皮片移植修复(Hughes手术)。

　　内、中、外三层的综合修复法是以沿睑缘走行的环行血管为蒂的下睑全层交叉睑瓣。为保证充分的供血，蒂的宽度不应窄于6mm。本法可用于上睑部分或全部缺损的修复，睑瓣的宽度应为缺损宽度的l/2。下睑供区的缺损，可采用鼻中隔的黏膜-软骨复合组织片游离移植+局部旋转皮瓣法修复。

　　2.眼睑缺损的修复手术：

　　2.1.直接缝合法

　　2.1.1.适应证：适用于眼睑缺损横径小于或等于睑缘长度l/4者。

　　2.1.2.操作要点

　　麻醉：儿童用全身麻醉;成人用局部浸润麻醉。

　　缺损区修成以睑缘为底的三角形，然后将缺损区两侧眼睑劈分形成前、后两叶，前叶包括皮肤、眼轮匝肌，后叶含有睑板、睑结膜。前、后两叶错开缝合。后叶在睑板表面缝合，前叶用细丝线作皮肤间断缝合。

　　缝合时如张力较大，可切断外眦韧带以减张。

　　术后24h换药，5～7d拆线。

　　2.2.睑板-结膜瓣推进法

　　2.2.1.适应证：适用于靠近睑缘，横径长、纵径短的缺损。

　　2.2.2.操作要点

　　麻醉：同上。

　　眼睑缺损修剪成方形、矩形、三角形等规则形状，根据情况自缺损边缘向结膜穹隆方向形成睑板.结膜瓣，然后向睑缘侧推进，组织瓣两侧与缺损边缘缝合。

　　浅层缺损用全厚皮片游离移植修复。也可在形成睑板-结膜瓣的同时对应地形成一个同样大小的皮肤-眼轮匝肌瓣，与睑板-结膜瓣一道向睑缘推进、缝合。

　　术后处理：同上。

　　2.3.下睑带蒂组织修复法

　　2.3.1.适应证：上睑缺损范围较大，超过睑缘全长l/2，下睑有可供修复的眼睑组织者。

　　2.3.2.操作要点

　　麻醉：儿童用全身麻醉;成人用局部浸润麻醉。

　　上眼睑缺损修剪成规则形状，根据缺损情况在下睑形成适当大小的睑板-结膜瓣或眼睑全层组织瓣，推进或旋转到上睑缺损处缝合。

　　术后24h换药，5~7d拆线。

　　3周后组织瓣断蒂，修整。

　　2.4.眼睑复合组织全缺损的修复法

　　2.4.1.适应证：上睑或下睑的全缺损，局部炎症已控制，全身状况良好者。

　　2.4.2.操作要点

　　麻醉：儿童用全身麻醉;成人用局部浸润麻醉。

　　缺损区修整：将缺损区修剪成规则形状。

　　后层衬里组织修复：可采用鼻中隔黏膜.软骨复合组织游离移植、耳郭皮肤-软骨复合组织游离移植或同种异体巩膜移植等。但有视力者，衬里修复必须采用黏膜-支持组织游离移植的方法。如仅为结膜缺损，多采用口唇黏膜游离移植。

　　前层组织修复，根据情况选择颊部旋转皮瓣、颞部旋转皮瓣、颞浅动脉岛状皮瓣或前额扩张皮瓣带蒂转移等方法修复。

　　术后24h换药，5~7d拆线。

　　皮瓣3周后组织瓣断蒂，修整。

　　2.5.局部皮瓣法

　　2.5.1.适应证：适用于眼睑缺损的皮肤、眼轮匝肌缺损，而睑板、结膜无损伤或已修复者。

　　2.5.2.操作要点

　　麻醉：儿童用全身麻醉;成人用局部浸润麻醉。

　　先将缺损修剪成规则形状，然后视缺损的大小，利用缺损周围的组织形成皮瓣，通过旋转、推进等方式转移到缺损区覆盖眼睑前层(即皮肤、肌肉)创面。

　　对于眼睑缺损，在利用局部皮瓣转移修复眼睑前层缺损后，有视力者，深层组织(即睑板、结膜)缺损可用鼻中隔黏膜-软骨复合组织片游离移植修复;无视力者，深层组织可用耳郭皮肤-软骨复合组织、游离皮片或翻转的局部皮瓣修复衬里。

　　术后24h换药，5～7d拆线。

　　2.6.游离植皮法

　　2.6.1.适应证：适用于眼睑浅层缺损，或深层已用睑板结膜瓣修复的创面。

　　2.6.2.操作要点

　　麻醉：儿童用全身麻醉;成人用局部浸润麻醉。

　　缺损修整、止血后，切取自体全厚或中厚皮片游离移植，打包固定。

　　上、下眼睑可分别做游离移植，也可作为一个整体行大张皮片移植，以减少皮片收缩。但为防止睑裂闭合造成弱视，需在瞳孔对应处开孔，使光线不受阻挡。

　　术后10～12d拆除打包固定缝线。

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