腐蚀性食管灼伤的治疗

　　1.治疗概要：腐蚀性食管灼伤治疗早期中和或稀释腐蚀剂。立即使用保护口、咽、食管和胃粘膜的药物。伤后立即口服植物油或鱼肝油少量。立即大剂量使用广谱抗生素。晚期食管狭窄的治疗食管内支架管置入可与胃造瘘同时进行。食管扩张法此方法分为经食管镜扩张法和丝线引导循环扩张法两种。或空晒移植代食管术。或使用腐蚀性食管灼伤的其他方法。

　　2.治疗：腐蚀性食管灼伤的治疗措施根据其病理演变和病程长短的不同，而分为早期的急救治疗和晚期的狭窄治疗两个步骤。

　　2.1.腐蚀性食管灼伤的早期急救措施

　　2.1.1.中和或稀释腐蚀剂，迅速了解腐蚀剂的性质、种类、浓度和数量，井及早(2 h以内)针对性地给以中和。其原则为：用弱酸中和强碱，以弱碱中和强酸。对碱性腐蚀利可用稀醋酸、稀盐酸、食醋、桔子水及柠檬汁等进行中和，对酸性腐蚀剂则可选用2%～3%氢氧化铝、镁乳、蛋清和牛奶等中和。碳酸氢钠因在胃中分解后易产生人量的二氧化碳气体增加胄或食管的张力，而诱发穿扎的可能，因而不宜使用。然后根据病情让病人少量多次饮凉开水或盐水冲洗食管.以起到一定的稀释和清洁作用.并根据情况洗胃。但足，冼胃和大量饮水会使病人恶心呕吐，从而加重食管损伤，故应谨慎从事。

　　2.1.2.立即使用保护口、咽、食管和胃粘膜的药物。次碳酸铋具有干燥、防腐、保护创面和顶防继发感染的作用.可适量使Smecta粉剂为新型消化道粘膜保护剂，其有很强的修复帖膜屏障和固定、清除多种病原的作用。因而可早期使用，具体剂最为小儿每次1包，成人每次2包，溶于50～100 ml的水中口服。

　　2.1.3.伤后立即口服植物油或鱼肝油少量，借以润滑创面.有预防管腔粘连闭合的作用，口唇创面可以涂抹能保护创面和缓解局部疼痛的药物，如獾油或烧伤绿药膏等。

　　2.1.4.为避免进一步损伤应立即禁食.并给以静脉补液，输注高热量液体和大量的维生素C和B1或B6预防负氮平衡的发生，如有休克者，积极进行抗休克治疗.同时注意保护肾功能。疼痛剧烈者给以止痛、解痉和镇静。

　　2.1.5.立即大剂量使用广谱抗生素，用来预防创面和其他方面的继发感染，使用时间最少持续一周，在大剂量抗生素的保证下，可适当使用激素。因为激素具有抗炎症，减轻组织水肿，抑制纤维组织增生和促进上皮化等作用，所以有助于预防瘢痕性狭窄。有人统计，用激素者，狭窄的发生率仅为9%;而不用者则达25%。但也有反对意见.认为激素不能预防狭窄，反而可掩盖感染，延迟愈合，容易发生并发症，因此应谨慎使用之。

　　2.1.6.根据腐蚀性食管灼伤病人情况，如果严重灼伤伴喉头水肿，可能导致呼吸窘迫或窒息者，应尽早施以气管切扦术，必要时用呼吸机给以辅助呼吸。

　　2.1.7.置胃管需在病情稳定后进行。早期行负压减压+吸出胃内容物。可防反流液加重食管损伤。急性期过后可经胃管注入高营养液以维持营养。亚急性期可维持食管通道为以后的扩张创造条件。

　　2.1.8.腐蚀性食管灼伤有急腹症者立即行剖腹探查，注意探查腹段食管和胃。如食管、胃有坏死，立即行全胃切除，颈部食管外置加空肠造瘘术。如胃及食管仍口J利用，则只行胃造瘘，以解决进食和以后的逆行扩张问题。单纯的胃造瘘术凶影响以后的食管重建术，故不主张采垌。

　　2.2.腐蚀性食管灼伤晚期食管狭窄的治疗

　　2.2.1.食管内支架管置入可与胃造瘘同时进行。选用长40 cm，外径15.9 mm，内径9.5 mm的硅胶管。其中远端缝一指套并剪开(抗反流作用)，近端通过胃造瘘与已留置的胃管固定，然后向上拉胃管，使支架管逆进插入食管，指套置入胃腔，以防反流。由于食管腔在1.5 cm以上时，进食不受限制，困此该方法可有效防lE食管狭窄。该方法应早期使用，管子留置3～4周。

　　2.2.2.食管扩张法此方法分为经食管镜扩张法和丝线引导循环扩张法两种。

　　2.2.2.1.腐蚀性食管灼伤经食管镜食管扩张法：常用大小不同的塑料或金属探条，或在探条头部配有气紧，插入狭窄段后充气或水，使之对周围产生压力以起到扩张作用。扩张时不宜用力太猛，狭窄处可留置lO～15 h，每次更换探条不超过3根，由细到粗逐渐进行.如有出血立即停止。开始每周一次。扩张到直径I～1.5 cm以后。逐步减少至2～3周1次，坚持2～3个，J，不得间断，直到不见回缩为止，如4个月以后仍不见效，即应改作其他疗法。许会良等1995年报告32例食管瘢痕性狭窄病人，其中11例于伤后4～6周开始行扩张治疗，82%的病人完全恢复正常，其余者于伤后5～9个月进行，其中一-例连续扩张17次们不能持久，说明扩张疗法应在伤后4～6岗开始效果较好。

　　2.2.2.2.丝线引导循环式扩张法：此法必须在胃造痿后进行，先让病人吞咽下 2～3 m长的粗丝线或尼龙线，经狭窄食管到达胃腔。如果失败则置一细胃管或在纤维胃镜引导下，插入一细塑料管到达胃腔，井经胃造瘘口引出体外，然后将粗丝线与其连结后再向上拔出片带出粗丝线，使该丝线中间通过食管腔而两端暴露下体外，随后将胃端的粗丝线头结扎固定在胶质的扩张器上，经口腔拉线使扩张器在丝线的引导下，通过贲门进入狭窄段进行扩张。也可将丝线之两端在体外打结使之成为线圈，将梭形扩张器固定在线圈上，往返拉线，反复扩张，每日1次，不需麻醉.效果较好，容易被病人接受。许青山等应用此法治疗lO例病人，均恢复满意。

　　2.2.3.手术治疗腐蚀性食管灼伤

　　2.2.3.1.狭窄食管切除食管胃颈部吻合术：该法能直接一期恢复消化道的连续性，而且手术操作简单，术后并发症少，因而被许多学者所采用。许金良、邵令方、高宗仁等手术治疗21例腐蚀性食管狭窄病人，其中有19例采用该术式，手术效果良好。他们通过对20例切除后食管标本的检查。发现除1例管腔大部分已闭塞外，其余均呈现程度不同的糜烂或溃疡，由此推断出转流术式留下病变的食管，必然存在食管盲闭端的分泌物或食物进入旷置的食管盲腔造成慢性感染引起不良后果。因此主张重建食管必须切除瘢痕食管。

　　2.2.3.2.腐蚀性食管灼伤的结肠代食管术：因为结肠有良好的血运，血管分布恒定，有较强的抗酸能力，而且有足够的长度，所以是替代食管的良好器官，近年来采用者较多。手术方式是利用带血管蒂的横结肠或右半结肠或左半结肠的远断端，经胸骨后隧道提至颈部，与颈部食管怍端端或端侧吻合，再将其近断端与胃作端侧吻合，此术式的较大特点是不进胸腔，从而减轻了病人的手术负担，有利于手术后恢复。施巩宁、柴大森等采用横结肠代食管85倒，效果满意。结肠代食管的术后主要并发症仍是颈部吻合口瘘。郭杰、何宝亮等报告结肠代食管术97例，其中颈部吻合瘘的发生率为7.2%，颈部切口感染5.2%。程邦昌、林道明等总结252例结肠代食管的经验中，总并发症为17.46%.其中颈部吻合口瘘占10.32%，因此提出保证结肠段有良好的血液供应，结肠段顺蠕动移植，食管一结肠一次全层吻合和合理选择间置结肠段的径路是避免并发症的关键所在。

　　2.2.3.空晒移植代食管术

　　单纯的空肠代食管技术最早于1907年被Roux和Herzen首先成功应用于食管良性狭窄病人的治疗，后来才被人们广泛应用于临床。其主要优点是空肠与食管的口径相仿·且血管弓少而直，取材方便。但是因为空髓系膜薄，血管细，耐拉力差，抗酸能力弱等缺点t容易使高位移植的肠管坏死，所以近来已较少应用。目前，随着显微外科的兴起和小血管吻合技术的开展，已通过移植空肠的血管吻合技术解决了移植肠管的坏死问题。现主要采用的是自体游离空肠移植或部分带血管蒂游离空肠移植代食管术。手术方法仍是分颈部和腹部两组。先由腹部组剖腹横断预定空肠近端，按其长度经胸骨前或胸骨后提至颈部，然后山颈组按预选好的动静脉分别吻合f甲状隙上动脉和颈外静脉上。其顺序是先静脉后动脉。再将空肠断端与食管作端端吻台。完成颈部吻合后，腹部组离断移植空肠之远侧端及血管蒂(如采用部分带血管蒂移植者可不离断血管蒂)。先将预选好的血管与胃阿膜血管吻合，再将该断端与胃小弯侧作端侧吻台。同时吻合腹腔遗留的两空肠断端。该术式的关键所在足血管的吻合技术，其次是颈部食管空肠的吻合.只要操作熟练，就可有效地顶防吻合口瘘和其他并发症。

　　一般来说，该术式颈部吻合口瘘的发生率在0.5%。黄金林、郭正文报告28例腐蚀性食管灼伤病人，采用游离空肠代食管术有5例发生颈部吻合口瘘.其中有3例属晚期癌肿病人，与低蛋白血症有直接因果。

　　2.2.4.腐蚀性食管灼伤的其他方法如非开胸食管剥脱术、胃管成形法、带蒂胃窦片移植食管成形术、狭窄局部切除食管对端吻合术，狭窄局部食管成形术、皮肤食管成形术等，可根据病人的病情，包括全身情况及狭窄范围、类型和程度进行选择，这些方法临床上一般不常采用。