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肝胆管结石的治疗

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　　1.治疗概要：肝胆管结石主要的有效治疗手段是手术治疗。取净结石、解除狭窄、去除病灶和通畅引流。肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石通过术中胆管造影和术中B超探查，可帮助残余结石的定位和取出。

　　2.治疗：

　　2.1.肝胆管结石具有自己的特点：

　　2.1.1.肝胆管的位置深在，变异大;

　　2.1.2.胆树的每一级分支都有相应的血管伴行，各级肝胆管支都在肝脏实质之中;

　　2.1.3.肝内胆管的病理改变复杂而且与肝实质相关联，肝胆管的梗阻和炎症的反复发作，造成肝脏乃至全身性损害。

　　以上特点造成了肝胆管结石治疗的困难和复杂。目前，肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科中的困难问题，它的治疗目前宜采用以手术方法为主的综合治疗。

　　2.2.手术治疗肝胆管结石手术治疗仍是主要的有效治疗手段。

　　手术原则是：取净结石、解除狭窄、去除病灶和通畅引流。若为区域性的肝内胆管结石，主要行肝段或肝叶的切除，以防癌变。由于肝胆管结石病理改变复杂，对每个具体病例的手术处理不可能有固定的模式。术前要设计种种预案，但最后还需依术中具体探查的结果来加以合理的选择。对于周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不需手术处理。

　　肝胆管结石的手术方式：高位胆管切开取石(术中用胆道镜取石或Fogarty导管取石)、“Y”形管引流术。

　　2.2.1.胆肠吻合术：高位胆管切开取石术后，多需行肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流术，它的主要目的在于扩大吻合口，利于残余结石和复发结石排除。其中尤其应强调：

　　2.2.1.1.任何形式的内引流术，在吻合口以上的1~2级大胆管内，不应存在梗阻因素。

　　2.2.1.2.吻合口要足够大，一般内径应在2cm以上。

　　2.2.1.3.胆肠吻合以端侧吻合为好，对于行胆肠吻合的肠襻残端，可建立皮下盲襻，利于日后检查和治疗。

　　2.2.2.肝胆管结石局限于肝叶或肝段内，特别是伴有肝萎缩的，宜将病肝切除。全肝内胆管充满结石，无法取净，伴有肝功能损害且危及生命者，可施行肝移植术。

　　2.2.3.肝胆管狭窄的处理：解除狭窄是肝胆管结石手术治疗的关键，外科手术主要解除一至二级肝管分支开口的狭窄，三级以上分支需行肝切除术或其他措施。据黄志强等处理肝胆管狭窄的治疗经验，可有以下情况及处理：2.2.

　　3.1.早期轻度狭窄，近端肝管轻度扩张，在结石清除后，一般以T管的短臂置入支撑，三个月后造影，情况改善时即予拔除。

　　2.2.3.2.肝门部胆管狭窄，应先将肝总管及左、右肝管狭窄切开，达狭窄部以上，取净结石，必要时，应将各肝管切开的相邻胆管成形，再行与空肠端侧吻合。

　　2.2.3.3.对左肝管的狭窄、结石并肝左外叶炎性病变处或纤维化萎缩，应将左外叶切除、左肝管狭窄切开，再完成胆总管、肝总管联合左肝管的大口侧侧胆肠吻合术。

　　2.2.3.4.对左外叶二级肝管开口狭窄，可采用左外叶肝切除术，再完成左肝内胆管与空肠的端侧吻合并肝总管、胆总管空肠的端侧吻合。

　　2.2.3.5.右肝管前支开口的狭窄，可在移去胆囊后在胆囊床切开右前叶肝管，完成与肝总管、右肝管空肠的吻合。

　　2.2.3.6.肝门部胆管狭窄切开后，若病人的胆囊尚未切除且病变不重，可利用一带血管的胆囊壁向肝门转移，与肝总管、右肝管、左肝管狭窄切开后的胆管壁成形，并在胆总管置一T管支撑。

　　2.2.3.7.左或右肝管狭窄段较长，且管壁增厚，行空肠吻合后甚易再发狭窄。

　　此时，应做一侧或双侧“U”形管支撑，持续半年至一年，病变可望得以稳定，再行胆肠吻合。中西医结合治疗肝内胆管结石的手术治疗很难彻底，手术后需要长期服用中西医利胆药物，以保证胆汁引流的通畅，对减少结石的复发有重要的作用;术后不少病人仍有不同程度的胆管梗阻和感染等，此时应抗感染和服用利胆药物，如有梗阻、感染较严重时，仍需要再次手术以解除梗阻、引流胆道和控制感染。

　　2.3.残余肝胆管结石处理肝内胆管结石常合并有肝外胆管结石，但有不少病人的结石只限于肝内胆管，术中若不加以充分探查，手术时容易将结石遗漏。通过术中胆管造影和术中B超探查，可帮助残余结石的定位和取出，减少胆管残留结石的发生率。还可应用术中胆道镜检查取出深在的肝内胆管结石。肝胆管结石术后经T管造影发现胆管内残余结石，可待术后6~8周后经窦道胆道镜取石，如结石较大，可通过碎石等方法将残余结石裂碎后取出。其他治疗方法如药物溶石疗效尚不肯定。

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