1.治疗概要：肛瘘性脓肿在早期炎症浸润尚未化脓肿时，可口服或注射广谱抗生。发现低位脓肿出现波动或高位脓肿试穿抽出脓液，就应行急症手术。肛瘘性脓肿术前无需特殊准备。切开肛瘘性脓肿后根据AES判断内口的位置去寻找内口。外口闭合又形成脓肿时也可手术。
2.治疗：
2.1.肛瘘性脓肿的非手术疗法不能治愈，但在早期炎症浸润尚未化脓肿时，可口服或注射广谱抗生素，防止炎症扩散使其限局，局部外敷水调散可消肿止痛使炎症缩小，但有的抗生素不仅不能控制炎症，反而会使脓肿向深部蔓延并易致局部硬结长期不能消散、不能根治，迟早化脓，宜尽早手术(一旦成脓即应手术)。如自溃出脓则用硝矾洗剂熏洗，外敷油调膏提脓去腐、消肿止痛，待成肛瘘行二次手术，如外口封闭再次形成脓肿，可行根治术。
2.2.肛瘘性脓肿确诊后一旦发现低位脓肿出现波动或高位脓肿试穿抽出脓液，就应行急症手术，不能靠患者主诉疼痛和发病时间来决定，因为高位脓肿局部疼痛和压痛并不明显，且个体免疫功能存在差别，发病时间有长有短，仅凭主诉决定手术很不科学。
2.3.肛瘘性脓肿术前无需特殊准备，不宜镜检，以免痛上加痛，增加患者对手术的恐惧心理，宜在麻醉下手术前进行。对高位复杂脓肿无法明确者，术前可做肛管腔内超声检查(AES)，以确定脓肿与括约肌的关系，有时还能辨认内口。杨光等将手术记录与超声检查报告对照，结果显示超声对脓肿位置、范围、深度及其与肛管直肠、肛门括约肌的关系，判断准确率100%;对低位脓肿内口位置判断准确率为93.9%.对高位脓肿内口位置判断准确率为95.8%。1987-1990年，Ferguson医院对24例进行AES检查，术中发现19例为直肠周围脓肿，AES提供了其中12例(63%)脓腔与括约肌的关系，都经手术证实;5例未查出脓肿，后在麻醉下也未发现脓肿，说明AES是高位复杂脓肿重要的诊断仪器。必要时可做CT检查证实。
2.4.切开肛瘘性脓肿后根据AES判断内口的位置去寻找内口。不论何种类型的肛瘘性脓肿，只要找到感染肛窦原发内口均应争取行一次根治术，低位切开、高位挂线而治愈，不后遗肛瘘，故不分期手术为好。仅有个别病例一次根治术失败，再行二次手术也无妨。
2.5.肛瘘性脓肿自溃引流不畅，外口闭合又形成脓肿时也可手术。
2.6.肛瘘性脓肿一次根治术的成功关键在于正确寻找内口。非肛瘘性脓肿勿盲目地寻找内口，以免造成假道或内口而不愈。肛瘘性脓肿要在麻醉后、手术前进行指诊.在近脓肿一侧肛窦处可触到凹陷性硬结，再行肛镜检查，肛窦可见红肿、有时溢脓，如无脓，以肛窦钩或妇科节育用的取环器(也可将探针弯曲成钩状)探人，肛窦很深并有残存的少量脓液则为内口。但所有脓肿的肛窦内口都是封闭的，如果肛窦内口不封闭，脓液自然流出则不会形成脓肿，这一点与肛瘘内口不同，故不宜做亚甲蓝和注水试验，以免增大脓腔压力，使感染扩散。另外压迫脓肿使肛窦溢脓，是原发肛窦的积液，通过这些检查做到心中有数，最终则需用探针寻找内口，这是必须且很好掌握的重要方法，手术成败即在于此，较好由有经验的医师在术中用探针插入脓腔，有目的地去耐心寻找，另一示指伸入肛内作引导到肛窦硬结处，但因封闭不能一探即通，在针指间最薄处仅一膜之隔即为内口，在最薄处至高点可穿通，然后切开挂线。没有经验的医师不要粗暴乱穿，造成假道或内口，则一次根治术失败。
3.手术方法：
3.1.切开引流术
适应证：坐骨直肠间隙脓肿、蹄铁形脓肿及高位脓肿，无切开挂线条件者，也是各种术式的基础。
禁忌证：血液病晚期合并的脓肿，只能穿刺抽脓，然后注入敏感性的抗生素。
3.1.1.肛门周围脓肿切开引流术
3.1.1.1.常规消毒后，铺巾，示、拇指双合诊探查脓肿的位置、范围及原发感染病灶。
3.1.1.2.在脓肿中心位置或波动明显处，做放射状切口或弧形切口，切口与脓肿等大。
3.1.1.3.切开后常有脓液溢出或喷出，再插入血管钳撑开切口，大量脓血排净后，示指伸人脓腔探查脓腔大小，分离其间隔组织，以利引流。
3.1.1.4.大量脓血排净后，用3%过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗脓腔;修剪切口呈梭形，使其引流通畅;脓腔内填入橡皮条或油纱条引流，外敷纱布包扎固定。
3.1.2.坐骨直肠间隙脓肿切开引流术
3.1.2.1.确定脓肿的部位，选择脓肿波动最明显处，一般在距肛缘2.5cm处做前后方向的弧形切口或放射状切口，其长度与脓肿直径略相等。
3.1.2.2.切开脓肿排出脓液后，用止血钳或示指伸入脓腔，分离其间隔组织，以利引流。脓腔间隔较大时分离切勿强行撕裂，以免撕断血管而出血，脓腔内不宜搔刮，不宜切除坏死组织。脓肿壁是可抑制炎症扩散的屏障，应予保护。
3.1.2.3.大量脓血排净后冲洗脓腔，放置橡皮管引流;修剪切口呈梭形，使引流通畅。
3.1.2.4.坐骨直肠间隙可容纳60~90ml脓液，如排出脓液超过90ml应考虑与对侧间隙或其上方骨盆直肠间隙相通，确定后应分别扩通引流：创腔填油纱条，包扎固定。
3.1.3.骨盆直肠间隙脓肿切开引流术
3.1.3.1.左手示指伸入直肠，右手持穿刺针直接抽吸见脓液，以确定脓肿的部位。切口一般在距肛缘2.5cm处偏后方做前后方向的弧形切口，其长度与脓肿直径略相等。
3.1.3.2.沿穿刺针向上开皮肤、皮下组织至坐骨直肠间隙，另手示指伸人直肠内作引导，触及脓肿后用血管钳钝性分开肛提肌束，沿试穿针穿入骨盆直肠间隙脓腔，撑开钳臂即可出脓;再将示指伸入脓腔，分开肛提肌，以扩大引流，排净脓液。
3.1.3.3.逐层切开至肛尾韧带，用血管钳经切口向直肠方向钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向张开止血钳，扩张肛尾韧带和脓腔，以排脓引流;示指伸入脓腔扩张切口，修剪创缘皮肤，以利引流。
3.1.3.4.填以油纱条，置多孔橡皮管引流而术终。
3.1.4.直肠黏膜下脓肿切开引流术
3.1.4.1.用两叶肛门镜撑开肛门，暴露脓肿部位，脓肿多突向肠腔。重新消毒黏膜后，用手术刀或电离子手术治疗机触笔式针刀纵行切开黏膜，放出脓液。
3.1.4.2.出脓后用血管钳插入脓腔扩张引流，如遇渗血以止血纱布填塞脓腔，压迫止血;如有搏动性出血可结扎止血，止血纱布术后24h后取出。
3.1.5.蹄铁形脓肿切开引流术：因骨盆直肠间隙脓肿位置较高，向下蔓延由皮肤破溃常需一定时间，因此可由一侧蔓延经直肠后间隙脓肿再蔓延到对侧而成高位蹄铁形脓肿：其一侧或两侧也可与坐骨直肠问隙相通而成低位蹄铁形脓肿。
3.1.5.1.在肛门两侧距肛缘2cm处或波动明显处分别做一弧切开，再于肛门后正中放射状切开。
3.1.5.2.充分排脓后，以双手示指或血管钳从两侧切口下端向直肠后间隙插入，扩大脓腔，破坏其间隔，将脓液排净，使两侧脓腔与后位充分相通以利引流。
3.1.5.3.开窗、留桥，橡皮膜作对口引流，填以纱布包扎。
3.1.6.术中注意事项：
3.1.6.1.限局性小脓肿做放射状切口，弥漫性大脓肿做弧形切口，切口与脓肿等大。高位脓肿勿盲目切开，应先抽吸，见脓后确定切口。经直肠内切开时，切口应纵切，切忌横切，以免形成直肠狭窄。
3.1.6.2.一定要将脓腔间隔彻底敞开，保持引流通畅。脓腔内不宜搔刮，不宜切除坏死组织。脓肿壁是可抑制炎症扩散的屏障，应予保护。
3.1.6.3.肛提肌下方脓肿引流时，应注意其是否与骨盆直肠间隙有交通，与对侧坐骨直肠间隙有无交通。若排脓量超过90ml，则有交通可能性很大。如与骨盆直肠间隙相通者，应将其扩大并向深部放置橡皮管引流;如与对侧坐骨直肠间隙相通，则应在对侧补加切开引流。
3.1.6.4.禁忌用刀切开肛提肌、肛尾韧带，以免损伤肌纤维、阴部内动脉。如有损伤结扎止血。
3.1.6.5.高位脓肿引流时，示指伸入直肠内作引导，用止血钳钝性分离，以免损伤直肠。
3.1.7.术后处理：
3.1.7.1.一般不需要控制饮食。
3.1.7.2.应用抗生素5~7d.以控制感染。
3.1.7.3.术后48~72h后拆除橡皮膜引流条，15d左右拔除橡皮管引流，改用凡士林油纱条引流换药。注意切勿过早拔管，以防脓腔过早闭合，引流不畅。
3.1.7.4.便后用硝矾洗剂熏洗，每天换药1次。
3.1.8.讨论：切开引流术治疗非肛瘘性脓肿可一期愈合;肛瘘性脓肿98%后遗肛瘘，待3个月后行二次手术可治愈。过去都是这样按两种疾病分期手术，其实肛瘘性脓肿和肛瘘是一个疾病的急性期和慢性期两个阶段，分期手术，疗程过长，期间流脓流水，反复发炎，增加患者二次手术痛苦和经济负担。所以笔者在1970年开始研究一次根治术，并获得成功。
3.2.切开挂线术 张有生根据中医挂线疗法治愈肛瘘的关键在于勒开内口的经验，设计在切开引流后当即寻找内几进行挂线手术(1970年)，应用于临床，获得预期效果，又同沈阳市痔瘘医院和武汉市第八医院等单位协作研究，1984年通过省级科研成果技术鉴定，其后在各地推广开来。
切开挂线术实际上是一种慢性“切开”和牢固的持久的对口引流术，不怕感染，也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物刺激四种作用。
3.2.1.适应证：
3.2.1.1.坐骨直肠间隙脓肿、肌间脓肿、肛管后间隙脓肿、前位脓肿。
3.2.1.2.高位肛瘘性脓肿、蹄铁形脓肿。
3.2.1.3.门诊及婴幼儿肛瘘性脓肿。
3.2.2.操作方法：
3.2.2.1.在简化骶麻下，肛周皮肤及直肠内常规消毒，铺巾;示指进入肛内探查脓肿的位置、范围，用二叶肛镜纳肛寻找原发感染病灶。
3.2.2.2.于脓肿波动明显处或穿刺针指示下，做放射状或弧形切口，切口与脓肿等大。
3.2.2.3.切开后常有脓液溢出或喷出，再插入血管钳撑开切口，大量脓血排净后，示指伸入脓腔探查脓腔大小，分离其间隔组织，以利引流。
3.2.2.4.用3%过氧化氢溶液、生理盐水彻底冲洗脓腔。
3.2.2.5.术者一手示指伸入肛内作引导，另一手持球手探针从切口插入脓腔，沿脓腔较高处缓慢而轻柔地探查内口，探针与示指间肛窦硬结最薄处即为封闭内口;穿入直肠，如探针跨越的组织过高，探针横行也达不到硬结处，可在硬结上方黏膜最薄处至高点穿通，但这不是高位内口，所谓高位内口实际不存在，它是内口上的黏膜，挂线后胶线弹性收缩，同时将其下方内口也勒开，与内口穿出同样有效。将探针球头牵至肛外，将橡皮筋挂在球头探针上勒紧，退出探针将橡皮筋一端引入内口，再从切口牵出肛外;切开自切口至内口之间的皮肤，内外两端合拢轻轻拉紧、钳夹，钳下以丝线结扎。
3.2.2.6.在被勒的组织内注射亚甲蓝等长效止痛药，肛内填油纱布。如脓腔较大可填入纱布引流.48h拔除，不需要再加橡皮管引流，以免刺激脓肿壁，妨碍肉芽组织的形成和生长。
3.2.2.7.如为蹄铁形脓肿，直肠后间隙脓腔不要切开，应予后正中部挂线引流。两侧开窗、留桥，对口引流，48h拔除。
3.2.3.肛瘘性脓肿术中注意事项：
3.2.3.1.一般两侧脓肿(如坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙)，多行弧形切口，距肛缘2.5cm处，由前向后纵行切开，避开同侧坐骨结节，避免损伤括约肌，从而使切口引流通畅。后位脓肿(如直肠后间隙)多行放射状切口，距后位肛缘2.0cm，略偏向一侧，避免损伤肛尾韧带，造成肛门向前移位。蹄铁形脓肿多行后位放射状切口，两侧弧形切口，且使二切口相通，保留皮桥不应<2.0cm。
3.2.3.2.寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向或超过已破的原发内口之黏膜穿出，在脓肿与直肠壁较高点、探针与示指间最薄处穿透，即为内口。切忌盲目用探针穿通直肠黏膜导致假内口。
3.2.3.3.寻找及处理内口是手术成败的关键。李春雨提出，寻找内口的常用方法有：①若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口。②若内口未破溃，不能探通，应以左手示指在肛内作指引，寻找指针间的较高点之最薄弱处，此处多为原发内口。③若探查明确无明显内口，则左手示指探人脓腔最顶端，探针沿示指尖前方最薄处黏膜下穿出。
3.2.3.4.挂线原则：炎症浸润范围越大，脓腔越深，挂线宜松;脓腔位置较高，距肛门较远挂线略紧，距肛门较近者宜松。挂线必须在脓腔较高点、最深处、最薄处，掌握好松紧度。
3.2.4.术后处理：
3.2.4.1.一般进半流食2~3d。
3.2.4.2.应用抗生素5—7d.以控制感染。
3.2.4.3.适当选用润肠通便药物，保持大便通畅。
3.2.4.4.每便后用硝矾洗剂熏坐浴，因有挂线引流无需再填引流纱条，外敷纱布即可。
3.2.4.5.术后lOd左右挂线松弛可紧线一次，15d后脱线为宜。脱线后每便后换纱条，直至愈合。
协作组治疗290例，随诊3个月以上远期治愈率96.9%.而切开引流对照组97.9%后遗肛瘘。另据《中国肛肠病杂志》和2000年中医和中西医结合两个全国学术会议《论文汇编》不完全统计，共有86篇论文，报道8026例，治愈率平均在96%以上。其中李春雨等报道，用切开挂线术治疗后蹄铁形脓肿138例、高位脓肿110例，治愈率96.4%以上，经随访观察无复发及肛门失禁等后遗症。
3.3.内口切开术 早在1953年张庆荣所著《实用肛门直肠外科学》就有记载用本手术治疗低位脓肿，但当时抗生素很少，不能普遍应用，术后确有严重扩散加重感染的病例，故未推广，仍行分期手术。当切开挂线一次根治术研究成功后，对低位脓肿试用切开内口术，术后应用敏感性抗生素，未发现炎症加重，效果很好，可作为常规手术。适于低位肛瘘性脓肿。
3.3.1.操作方法：
3.3.1.1.于脓肿波动明显处做放射状切开，同切开引流术。
3.3.1.2.以球头探针白切口伸人，在示指引导下，找到内口位置。
3.3.1.3.找到感染肛窦内口后，将槽形探针沿球头探针插入，由内口穿出切开内外口之间的组织使伤口开放，或用镰形探针刀插入切口由内口穿出一次切开。
3.3.1.4.修剪创缘呈梭形，以利引流;将油纱条嵌入V形创腔内包扎。
3.3.2.术后每便后熏洗坐浴换药，必须将油纱条嵌入创腔，以免假性愈合，直至创面长平愈合。
笔者同张有奎共治疗该病283例，全部治愈;辽宁中医学院肛肠医院和沈阳市肛肠医院共治疗712例，治愈707例，治愈率99.6%;郝希伊1984年用此法治疗109例，治愈率97%。
3.4.保留括约肌一次根治术 这是日本高野正博根据肛瘘保留括约肌术式改用于肛瘘性脓肿。
操作方法：
3.4.1.对低位肌间脓肿在侧方或深部者，则在肛内切除内口，挖除从内口到肌间脓肿的病灶，做成由肛内向肛外的引流创面;再在括约肌外侧切开脓腔排脓，并做成大小适当的引流创面。
3.4.2.对高位肌间脓肿，则切除内口，由此切开脓腔排脓，形成向外的引流创面，此时有两种方法，一是切开外括约肌;二是不切开内括约肌。如脓腔较大，可在内侧直肠壁切开排脓，或放置橡胶引流管作二期切开。
3.4.3.对坐骨直肠间隙脓肿，则在肛门后正中切除内口，做成由肛内向肛外的引流创面，再在外括约肌外数处切开排脓，开放引流。
3.4.4.对骨盆直肠间隙脓肿，切除内口做成肛内的引流创面的方法同前，但脓肿多以肛门后方为中心，在肛门外括约肌外侧做弧形切开，充分排脓后，创腔中放置引流条，缝闭或不缝闭。
日本高野正博1982-1985年间共用该术式治疗314例，仅5例复发，术后并发出血、肛周皮炎、皮赘增生、创面延期愈合、瘢痕疙瘩等仅8例(2.5%)，无肛门移位、变形、失禁等后遗症。因操作复杂烦琐，在我国尚未推广，故无报道。
3.5.缝合内口提脓化腐保存括约肌术 适于浅表性肛周脓肿和坐骨直肠间隙脓肿。
3.5.1.操作方法：
3.5.1.1.先在肛外括约肌外做放射状切口排脓，分离间隔，修整创缘，使引流通畅。如涉及两个以上间隙或脓腔较大，可同时做2_5个放射状的切口，各切口互相贯通。
3.5.1.2.在确认的内口处周围注射含有肾上腺素的1%利多卡因麻醉，逐步切除或剜除内口、内括约肌的肛腺管、内外括约肌间的脓肿，再用过氧化氢溶液和生理盐水冲洗脓腔。
3.5.1.3.缝合内括约肌中的裂隙状创口，分离内口创缘黏膜或上皮消除张力，以3-0肠线缝合封闭。
3.5.1.4.肛外置紫草油纱条，在脓腔内放置九一丹或渴龙奔江丹纱条，纱布覆盖包扎固定。
术后每便后换药时也用九一丹纱条，直至脓腐蚀尽后，改换紫草油纱条至愈合。
3.5.2.术式特点：
3.5.2.1.清除原发病灶后缝合内口，杜绝肠内细菌进入脓腔继续感染防止成瘘。
3.5.2.2.用药清除腐脓组织，避免手术误伤正常组织，提脓化腐药可通过毛细血管作用渗透到细小管腔或残余管腔中清除脓腐，比手术清除彻底。可防止复发，提高了根治率。
3.5.2.3.不切断或切开外括约肌皮下部，很少损伤内括约肌，保护了括约肌功能。
史仁杰等在曹吉勋指导下用本术式治疗21例肛周脓肿，其中坐骨直肠间隙脓肿8例，骨盆直肠间隙脓肿1例，一次治愈21例，随访半年以上未见复发且无并发症。
4.选择和评价：
4.1.肛门直肠周围脓肿的一些非手术疗法，用于早期可使炎症局限，为手术创造条件，不能根治，迟早化脓，应尽早手术。脓肿一旦形成即应急症手术，但是选择一期手术还是分期手术尚有分歧。以英国马可(St·marks)医院的Lochart-Mummtry为代表的主张分期手术者认为，急性期炎症严重，脓肿扩展方向及其范围难以全面查清，此时手术损伤组织较大，难于保护肛门功能，内口定位较难，不易正确处理内口。但以日本高野为主的一些学者认为，急性期行一次根治术能缩短疗程，减少痛苦，因为一次根治术处理了内口，根治性较高。急性期寻找内口虽然困难，但内口多靠近脓肿，能触到凹陷性肛窦硬结，有时能看到溢脓，所以仍能准确地找到内口，又因脓肿刚扩大，器质性变化较少，肛瘘性脓肿术后其形态及肛门功能可显著恢复，所以，高野采用保留括约肌根治术效果很好。高位脓肿切开挂线后不会造成肛门失禁，实际上也是一种保留括约肌功能的术式。笔者通过17336例一次根治术的回顾性分析认为，一次根治术是可行的，疗效是可靠的，分期手术并不是完全需要的，两种术式辨证施术，高位挂线，低位切开，操作简便，容易推广。但是仍有人认为，急性肛瘘性脓肿时，寻找内口有困难，盲目寻找会使炎症蔓延或形成假道，仍然主张分期手术。根据17336例一次根治术的实行结果，只要耐心仔细地寻找，不要盲目乱穿，均可以找到内口，况且现代高效抗生素不断问世，合理应用，尚未发现炎症蔓延，形成假道，引起肛门功能障碍的病例。所以，这种担心是不必要的。临床实践证明，一次根治术是安全可靠的，可以作为常规优选术式，即使少数病例失败，后遗肛瘘，再行二次手术，与分期手术无异，对肛瘘性脓肿病人未造成格外的痛苦与损伤。所以，一次根治术利大于弊，可减少绝大多数患者二次手术的痛苦和经济负担，并未加重病情与痛苦，符合患者的要求和希望。但对少数病例也要研究失败的原因，汲取教训，改进术式和术后处理。
4.2.肛瘘性脓肿一般失败的原因有：
4.2.1.切口比脓腔小，创缘修整未呈倒球拍形，结果肉芽组织从基底部生长尚未长平时，下部切口形成囊袋，上皮生长快形成桥形愈合;
4.2.2.挂线时勒得过紧早期脱线也易桥形愈合;
4.2.3.术中内口找得不准确;
4.2.4.脓腔引流不畅;
4.2.5.合并其他疾病，如克罗恩病、结核及艾滋病等;⑥换药时发现桥形愈合未及时分开。
所以，切门要与脓腔等大，修整成上窄下宽倒球拍形，挂线不要过紧，术后15d脱线为宜，创面已长成浅平不会假愈合，婴幼儿及门诊多用切开挂线术。因为切开内口术后必须每便后换药嵌入油纱条，婴幼儿便次多而不成形，又不定时，每便后换药患儿不易接受又不配合，即使勉强嵌入油纱条也常因哭闹挣扎而滑落，结果引流不畅又易假愈合;门诊手术肛瘘性脓肿患者因距离医院较远，不能每便后来诊换药，如每日排便2次以上或夜间排便，都不能及时换药、嵌入油纱条，故易假愈合，而挂线是个对口引流，不需嵌入油纱条，每便后熏洗消毒，塞人痔疮栓，外敷油纱条或妇女卫生垫即可，定期复查脱线后创腔已长平，换油纱条至愈合。
一期切除术无菌条件要求高，不易一期愈合而失败;保留括约肌根治术操作复杂，不易推广，故国外两种术式，在国内尚未见报道。由于我国推广一次根治术，后遗肛瘘逐渐减少，过去肛瘘发病数占肛门疾病的1/4，仅次于痔排第二位，故一般并称为痔瘘，现已降到第四位。据2000年流行病调查4801例肛门病，痔最多占3888例，肛裂241例，肛乳头肥大201例，肛瘘180例，从而减少患者二次手术的痛苦和经济负担，这是我国中西医结合的成果。
