急性大咯血的治疗

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　　1.治疗概要：急性大咯血要止血、保持呼吸道通畅、维持血压稳定是大咯血时的抢救原则。手术是治疗急性大咯血的有效手段。急性大咯血手术时应采用双腔或单腔支气管插管全身麻醉。急性大咯血术前失血较多，因此除术前输血、补液，纠正休克及水电解质失调外，术中应准备足量全血。

　　2.治疗：

　　止血、保持呼吸道通畅、维持血压稳定是大咯血时的抢救原则。

　　卧床、减少胸廓呼吸运动，在出血侧胸部放置冰袋以促进凝血，对恐惧紧张者，给予安定、鲁米那等镇静剂均有利于止血。止血药物可用垂体后叶素l0u;加入250 ml液体中于10min内缓慢静脉注射。也可以垂体后叶素20u加入葡萄糖液体250ml中，缓慢静脉滴注，以保持血液中垂体后叶素的浓度。

　　若有血凝块阻塞而出现窒息者。应行支气管镜中检查，取出血块，保持呼吸道通畅。给予输血、补液。维持有效循环血量及血压稳定。

　　手术是治疗急性大咯血的有效手段，其适应证为：①经内科治疗无效，仍持续咯血，且病变部位明确，全身情况无手术禁忌证者;②肺部疾患适合手术治疗者，即使大咯血停止，也应择期行肺切除术，根除后患。

　　急性大咯血的外科治疗，虽然过去手术方法较多，但多因疗效不确切或需一定条件设备，在急诊情况下不宜开展，而逐渐被摒弃。目前，肺切除术治疗大咯血，对能耐受肺切除者，是一种较为理想的治疗方法，既能控制出血，又能祛除病灶，符合治疗原则。因此.对大咯血病人，应借助胸片及纤维支气管镜检查，明确出血部位，及时施行手术。

　　急性大咯血手术时应采用双腔或单腔支气管插管全身麻醉，以双腔插管为优，气管内插管可因血液向健侧支气管逆流，而导致病人术中结核播散，缺氧、紫绀，甚至死亡。曾有作者报告因支气管扩张大咯血，保守治疗无效，在急诊下行术，行气管插管全麻，手术中，病人突然紫绀，呼吸道阻力增大，从气管及健侧支气管内吸出大量血液，此时病人病情迅速恶化，紫绀加剧，心跳变慢。被迫停止手术，以无菌单保护伤口，将病人体位作180度翻传，使患侧向下，健侧向上，充分清理呼吸道，待支气管内血液、血块基本吸尽，病人情况才逐渐好转，重又固定体位后，消毒，完成预定手术。

　　刮胸后，根据急性大咯血术前检查所确定病变部位，检查患侧肺叶，但应与吸入性肺不张相区别，为阻断出血来源，可先用桑氏钳或心房钳，阻断肺动脉干及支气管动脉。首先分离患肺支气管，将其钳夹后再处理血管。支气管切断后，应充分吸净近端支气管内血液、血块，以防窒息及病灶播散。如果术前、术中不能正确判断出血来自何肺叶者，在肺功能允许的情况下，以全肺切除为宜。

　　急性大咯血术前失血较多，因此除术前输血、补液，纠正休克及水电解质失调外，术中应准备足量全血。此类病人多有慢性消耗性病史，加之大出血，机体抵抗力及对手术耐受性较差，所以，要求手术者要熟练迅速，尽可能缩短手术时间。术前、术中应给全身足量、高效、广谱的抗生素预防感染，急性大咯血术后除常规处理外，应强调继续应用抗生素治疗。肺结核合并大咯血者，极易引起术后结核播散，应给以积极合理的抗结核治疗。术中可静脉滴注异烟肼0.4，术后选用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺中2～3种口服治疗6~9月。

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