男性乳腺癌的治疗

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　　【治疗】

　　1.手术治疗：

　　1.1.对于未侵犯胸肌的患者应优选改良根治术。有报道认为，经典根治术损伤大，并发症多;且与改良根治术患者预后相同，不宜优选。

　　1.2.对于侵犯胸肌的患者，手术方式以根治术或扩大根治术为主。因为位于乳晕区的肿瘤极易转移至内乳区及腋窝淋巴结;因此，如果不具备放疗设备及存在放疗禁忌证的话。扩大根治术有较大指征。如果具备上述设备，可考虑行根治术，术后追加放疗，但慎选乳腺癌改良根治术;更不宜选用小于单纯乳房切除术的术式。

　　2.放射治疗：男性乳腺癌因其乳房的特点及乳头，乳晕下有丰富的淋巴管网，其肿块较小时即可发生内乳区或腋下淋巴结转移;因此，如已做根治术，对证实腋窝淋巴结有转移者，应给予乳内区及锁骨上、下区照射;腋窝淋巴结无转移者，一般只照射乳内区，对行单纯乳腺肿块切除术后的病人除照射其腋窝、锁骨上下和乳内区外，还加照射胸壁区。放射治疗采用60钴和高能X线机，靶区剂量在5500～6000CGy/5～6周为宜。研究资料也显示，Ⅱb期和Ⅲ期乳腺癌患者根治性手术后追加放射治疗可以明显降低局部的复发率。

　　3.化学药物治疗：晚期男性乳腺癌对全身化疗的有效率与女性乳腺癌基本相同，主要化学药物为：环磷酰胺(C)、氨甲喋呤(M)、5-氟脲嘧啶(F)、长春新碱(V)、表阿霉素、卡铂等、Kraybill等认为晚期男性乳腺癌的多种化疗方案中以CTX+pred方案疗效较佳。

　　4.内分泌治疗：主要应用于晚期或复发的男性乳腺癌病人，包括①手术内分泌治疗;②药物内分泌治疗;③单纯性激素治疗3种。

　　4.1.手术内分泌治疗

　　男性乳腺癌的内分泌依赖性较女性强，患者行睾丸切除术后的有效率和有效持续时间是女性患者行卵巢切除术后的2倍。如再次复发，行肾上腺或脑垂体切除亦有较高的缓解率。

　　4.1.1.双侧睾丸切除术：1942年Farrout等首次报道晚期男性乳腺癌患者行双侧睾丸切除术取得显著疗效。之后，陆续有许多报道表明。双侧睾九切除术的有效率达50%～60%。然而，Willian等发现，雌激素受体水平与睾丸切除术后症状缓解率之间似无明显关系，因此，ER受体情况并不能作为睾丸切除术的指征。

　　4.1.2.双侧肾上腺切除术：1952年Hnggins和Bergenstal等首次将肾上腺切除术应用于晚期男性乳腺癌的患者，取得显著疗效。以后，许多学者对此进行相继报道，并且此法被椎广应用，其疗效已公认。1984年Patel行双侧肾上腺切除术+睾丸切除术，缓解率达80%，缓解期为4～30个月。究其原理，认为：双侧肾上腺切除术+睾丸切除术可消除肾上腺雄激素的产生，切断了体内雄激素和雌激素的主要外周来源。因此，肾上腺切除术可作为睾丸切除术后治疗失败的二线内分泌疗法。

　　4.1.3.垂体切除术;1955年Luft首次将垂体切除术应用于晚期男性乳腺癌治疗取得一定疗效，但因手术难度大、副作用大，且因手术不能完全切除垂体或类垂体组织而常常导致治疗失败，因此，此手术绝少使用。

　　4.2.药物内分泌治疗

　　虽然手术内分泌治疗男性乳腺癌具有一定的疗效，但这种手术疗法常给病人带来许多终生难以消除的副作用，近年来已被三苯氧胺(tamoxifen简称TAM)和氨基导眠能(AG)所替代。TAM有强力抗雌激素作用，它通过与靶细胞胞质雌激素受体竞争性结合，阻断雌激素效应而发挥抗肿瘤效应。Morgan等人首次应用三苯氧胺治疗男性乳腺癌病人(1978年)，取得显著疗效。TAM尤其适用于ER阳性的病人，它无毒副作用，不影响机体免疫力，适用于任何年龄的病人，此药对软组织转移的疗效好，对骨转移较差;Ribeiro等对24例晚期病人单纯用TAM治疗2个月，其症状缓解期达8～60个胃，平均21个月。Rose等认为，在行睾丸和肾上腺切除之前，对局部复发或远处转移的病人，TAM可作为内分泌治疗的优选药物。应用后有效的病人再复发时可以采用睾丸切除术，睾丸切除有效的病例以后又复发时，则可以应用氨基导眠能(AG)或双侧肾上腺切除术。氨基导眠能的主要作用机制是抑制体内产生的外周性雄激素，通过aromatase抑制雌激素的转化的生物过程，在男性体内3/4的雌二醇来源于外周睾丸酮的aromatisation,而AG对去势术后来源于肾上腺的其余雄激素转化为雌激素的通路也具有潜在抑制作用。1984年Patal等首次对1例睾丸切除术治疗失败的晚期病人应用此药，其临床症状缓解持续了7个月，AG与肾上腺皮质激素台用，其疗效与双侧肾上腺切除者相同，故此药治疗又称为内科肾上腺切除术或药物性肾上腺切除。AG对软组织转移和骨转移较好。对肺和肝转移较差，对ER阳性病人有效率较高。TAM治疗失败者可再用AG，部分病人仍可有效，有的学者认为TAM与AG合用不如单独用药效果好。AG的副作用主要有嗜睡、皮疹、发热及白细胞和/或血小板减少。

　　4.3. 单纯性激素治疗

　　主要包括雌激素、孕激素及雄激素等，虽然文献中屡有报道，性激素治疗男性乳腺癌可使其症状得到不同程度的缓解，但单纯采用性激素治疗晚期男性乳腺癌的临床价值，迄今尚有争论。Kennedg等认为有些病例中却能加速病程进展，Neifeld等研究表明，对有内脏转移的晚期男性乳腺癌病人，单纯采用性激素治疗，收效甚微，甚至可以导致病情恶化。

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