妊娠合并癫痫的治疗

　　妊娠合并癫痫的治疗概要：

　　妊娠合并癫痫长期无发作者妊娠期应将药物减量。保持水、电解质平衡。妊娠合并癫痫的治疗应定时进行血药浓度监测，调整药量。了解身体、精神及智力等的发育情况。定时检查凝血酶原时间有助于诊断。

　　妊娠合并癫痫的详细治疗：

　　　治疗：

　　1.治疗原则：

　　1.1.长期无发作者妊娠期应将药物减量.直至完全停用(最理想)，停药阶段要加强防护。

　　1.2.若妊娠期间出现癫痫症状，要遵循癫痫药物治疗的一般选药原则。妊娠合并癫痫的治疗主要是：①根据发作的类型选药;②根据癫痫综合征选药;③根据特殊的病因进行治疗。

　　2.具体治疗：

　　2.1.孕前咨询

　　2.1.1.长期无发作者妊娠期应将药物减量至停用(最理想)，停药阶段要加强防护。

　　2.1.2.仍有发作者应与神经科医师协同调整药量，控制发作后再遵循用药原则给予治疗。具体用药见治疗部分。

　　2.2.孕期管理 除常规的孕期保健外，要注意以下问题。

　　2.2.1.补充维生素D及叶酸。维生素D每日400U，每日1次;叶酸每日1mg，每日3次，均给予口服治疗。

　　2.2.2.监测胎儿发育：妊娠18~24周行B超筛查胎儿畸形，有条件者妊娠合并癫痫的治疗可行超声心动图检查以排除先天心脏畸形;采用妊娠图或定期B超监测胎儿生长发育;妊娠30~32周后，是否要常规定期进行胎心监护尚有不同意见，但若有宫内缺氧高危因素者则应及时进行监护。

　　2.2.3.抗癫痫药物应用：

　　苯巴比妥：①可用于除失神发作以外的各型癫痫;②可控制癫痫持续状态。

　　苯妥英钠：①大发作：疗效较好，可作为优选药;②部分性发作：次之，可作为优选药;③可用于控制癫痫持续状态;④小发作禁用。

　　扑米酮：对大发作和部分性发作优于苯巴比妥，对小发作无效。

　　卡马西平：①除小发作外，其他发作均有较好疗效;②大发作和部分性发作的优选药之一。

　　乙琥胺：治疗小发作的优选药，对其他癫痫无效。

　　2.2.4.癫痫大发作或癫痫持续状态的处理：

　　保持呼吸道通畅，防止吸入与外伤。

　　原使用抗癫痫药物者应取血，测血药浓度。

　　药物：①优选地西泮(安定)10mg，妊娠合并癫痫的治疗缓慢静脉注射，隔15~20分钟可重复应用，总量不超过30mg;②连续发作时，还可加用苯妥英钠200~300mg加5%葡萄糖溶液20~40ml，缓慢静脉注射，用量依血药浓度而定，每分钟注射不超过50mg，必要时30分钟后可再注射100mg。有心律失常、低血压或肺功能损害者要慎用。③发作不止时还可用异戊巴比妥钠300~500mg溶于注射用水10ml内，缓慢静脉注射，一旦出现呼吸抑制则应停止上述处理，仍不能控制时可采用副醛或全身麻醉。

　　加强胎儿监护。

　　保持水、电解质平衡。

　　预防脑水肿：可用地塞米松首次10mg，以后5mg，每4~6小时1次，肌内注射或静脉注射。

　　2.3.分娩的处理

　　2.3.1.分娩方式：如果无产科手术指征，应尽量阴道分娩。

　　2.3.2.产程中用药：①孕期未用维生素K者临产后应给维生素K110mg，肌内注射;②抗癫痫药物宜经静脉注射或肌内注射给予，产程长者应进行血药浓度监测。

　　2.3.3.新生儿娩出后，留脐血测凝血酶原时间与活动度，并及时给予维生素K15mg，肌内注射。

　　2.3.4.详细检查新生儿有无畸形。

　　2.4.产后处理 不可立即将药物减量，妊娠合并癫痫的治疗应定时进行血药浓度监测，调整药量。关于母乳喂养的问题一致认为接受药物治疗的癫痫产妇可以进行母乳喂养，原因是药物在乳汁中的含量远低于母血中的浓度。避孕可以采用工具或节育器，由于抗癫痫药物诱导肝P40酶的活性而加速了雌激素的代谢，使用低剂量口服避孕药容易发生突破性出血及避孕失败，如欲使用，应选择含炔雌醇50μg的口服避孕药物。

　　2.5.新生儿的特殊问题

　　2.5.1.新生儿凝血障碍：发生于生后24小时内(有些发生于胎儿)，出血部位可见于胸腔或腹膜后，严重者致命;不同于一般的新生儿出血疾病发生于出生后2~5日。因此产后24小时内要严密观察，以便及时发现出血情况，定时检查凝血酶原时间有助于诊断。凝血酶原时间延长者，还可重复注射维生素K1，发生出血时可以输入新鲜冷冻血浆及凝血因子。

　　2.5.2.药物撤退综合征：妊娠晚期使用巴比妥类药物，剂量达每日60~120mg或使用扑米酮者，婴儿对药物常发生依赖。妊娠合并癫痫的治疗有20%左右的婴儿于出生后1周内表现兴奋、不安静、啼哭、震颤或入睡困难等，并不出现抽搐，通过加强护理可以度过此阶段，多需要l周左右。

　　2.5.3.长期随访：了解身体、精神及智力等的发育情况。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.孕前咨询很关键，决定孕期是否要用抗癫痫药物及用药原则。

　　3.2.抗癫痫药物应用的注意事项：①说服并监督患者按规定服药;②不得任意变动原来的有效方案;③酌情监测血药浓度，能测定游离药物的浓度更好，以维持最低有效剂量，预防发作;防止药物的致畸作用;④早孕反应严重者采用缓释胶囊于每晚投药，有助于维持血药浓度。

　　3.3.抗癫痫药物对胎儿的影响有以下几点。

　　3.3.1.致畸作用：胎儿畸形受药物、遗传及孕期合并症等多种因素的影响对抗癫痫药物的致畸作用一直存在不同的看法，但多数报道表明妊娠期用药者胎儿畸形的发生率为正常人群的2~3倍，最常见的畸形为唇裂、腭裂、先天性心脏病或小头畸形等。①药物种类与致畸作用：三甲双酮可以引起多发性畸形，且精神发育迟缓的发生率增高;丙戊酸钠可增加颅面畸形、骨骼异常及神经管畸形的发生率，因此在准备受孕前及妊娠期禁用。苯巴比妥、苯妥英钠及卡马西平的致畸作用相对较轻，亦可引起小头畸形、颅面畸形、肢体远端发育不良及轻中度精神发育迟缓等。②药物致畸的可能机制：苯巴比妥、苯妥英钠及卡马西平产生类似的畸形推测与其环氧化代谢过程有关，环氧化物中介可能是致畸的原因。

　　3.3.2.围生儿病死率：为正常人群的2倍。主要原因：①严重胎儿畸形的发生率高;②新生儿出血的发生率高;③远期影响：有资料表明低于中毒剂量的抗癫痫药物及短时间的发作不增加婴儿低智商的危险;亦有研究表明，孕期暴露于药物的婴儿精神发育不良者占1.4%，稍高于对照组，但5.5岁时的智商却明显落后。

　　3.4.孕期用药期间，妊娠合并癫痫的治疗应定期行相关检查，监测胎儿的生长状况。同时要特别注意孕期对癫痫大发作和癫痫持续状态的处理。

　　3.5.叶酸是胚胎发育期的营养素，如果妊娠早期体内叶酸缺乏，就有可能造成胎儿发生神经管畸形，表现为无脑儿或者脊柱裂，准备怀孕的女性应该在怀孕前的1个月至妊娠后的3个月每日应该补充叶酸400μg。但妊娠合并癫痫的孕妇，由于抗癫痫药物可干扰叶酸的代谢，尤其是卡马西平，长期服用可导致体内叶酸水平降低，故妊娠期间，要加大用量，但大剂量的补充叶酸会增强神经兴奋性，反而会增加癫痫发作的几率，故建议补充叶酸的剂量为每次1mg，每日3次。

　　妊娠期妇女缺乏维生素D可导致胎儿骨骼和牙齿发育不良，并可导致新生儿手足抽搐和低钙血症及母体骨质软化的发生。而妊娠合并癫痫的孕妇，由于抗癫痫药物的使用，使其体内的维生素D缺乏，而维生素D的缺乏会进一步促使癫痫发作，故妊娠合并癫痫的孕妇需补充维生素D，预防剂量每日400U(国际单位)，此外，还应多食富含维生素D的食物，如海鱼、动物肝脏、蛋黄和瘦肉等。

　　3.6.妊娠期首次发作者，经体格检查、神经系统检查、血生化检测、脑电图检查、头颅MRI或CT扫描等检查均无异常发现时，可以观察，妊娠合并癫痫的治疗不必用抗癫痫药物，因大都不再发作;当发作2次或以上者则应使用抗癫痫药物，选用单一药物，由小剂量开始，逐渐增量直至控制发作，监测血药浓度有助于调整药量，避免毒性作用。

　　3.7.分娩时根据产科情况决定分娩方式，该类患者应在有血液科的医疗单位分娩，分娩时有儿科医师协同处理，并给予孕妇抗癫痫药物，产程长时要监测血药浓度。胎儿娩出后注意有无畸形，同时给新生儿注射维生素K1。

　　3.8.癫痫产妇虽然可以哺乳，但其发作时易伤及婴儿，故产妇不宜自带婴儿，而且考虑到抗癫痫药物对婴儿的不利，一般以人工喂养为宜。

　　3.9.癫痫产妇产后应继续应用抗癫痫药物治疗，以后再逐渐减量，以免癫痫发作。此外，癫痫产妇产后应注意避孕。

　　3.10.新生儿凝血障碍不同于一般的新生儿出血病，发生于出生后2~5日，因此产后24小时内要严密观察以便及时发现出血情况，妊娠合并癫痫的治疗定时检查凝血酶原时间有助于诊断。凝血酶原时间延长者还可重复注射维生素K1，发生出血时可以输入新鲜冷冻血浆及凝血因子。