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胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗

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　　1.治疗概要：胆道损伤及良性胆道狭窄要采取严格外科医师培训制度，并要防止过于自信的问题。一定要及时发现、及时处理，处理及时与否直接影响其预后。术中及时发现的胆道损伤。注意对胆道损伤及良性胆道狭窄的处理。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：

　　胆道损伤中由于医生自身原因引起的损伤占一定的比例，所以，除了积极进行胆道损伤治疗外，更重要的是采取有效的预防措施，防止不必要的人为损伤。因此，要采取严格外科医师培训制度，并要防止过于自信的问题，同时，不断从别人的教训中吸取经验。

　　在胆道损伤、狭窄一旦出现时，应尊重事实、不存侥幸，力争做到早期发现、早期诊断、适时处理，尽量减少胆道梗阻和胆汁性腹膜炎引起的复杂并发症，将损失降到最低。

　　2.2.治疗：无论是医源性胆道损伤还是外伤性胆道损伤，一定要及时发现、及时处理，处理及时与否直接影响其预后。

　　2.2.1.影响处理方式及效果的因素

　　2.2.1.1.损伤发现的早晚。

　　2.2.1.2.损伤位置的高低(即不同的分型)。

　　2.2.1.3.损伤胆管的局部血供状态。

　　2.2.1.4.是否合并感染。

　　2.2.2.胆道损伤及良性胆道狭窄的处理

　　2.2.2.1.术中及时发现的胆道损伤

　　胆管裂隙伤：处理这类损伤的方法大致有以下三种。①胆管旁引流：对于较小的胆管裂隙伤，可将双套引流管置于损伤的裂隙旁，术后持续负压吸引3~4天后改为自然重力引流，一般可望2~3周内创面自行愈合。②直接缝合法：可用于长0.5cm左右且位置靠近肝门不便放置T管的裂伤。操作时创缘一般不宜做修整，可用7-0～5-0无损伤针线间断缝合，黏膜对合应准确。在损伤下方另做切口置T管支撑，术后3~6个月拔除此管。③T管引流法：可在胆管裂隙处直接放置相应口径的T管，必要时可人为延长裂隙长度后再放入T管。术后14~21天常规胆道造影后拔除T管。

　　胆管壁缺损伤：由于此类胆道损伤及良性胆道狭窄患者胆管壁或多或少存有缺损，因此，若直接缝合创口，术后狭窄可能性大，尤其是缺损面积较大时切忌强行缝合。稳妥的处理方法应是采用自身组织修复缺损区。目前，临床上常用的有胃壁、空肠壁或圆韧带。有报道认为，采用胃壁修复是一种较为简便的办法，因为胃小弯前壁紧靠胆总管，操作时不需做任何复杂的游离，仅将胃壁的浆膜面缝合于胆管创缘上即可。此外，还有应用带血管蒂的胆囊瓣修补缺损胆总管并获成功的病例。上述方法胆管内均应放置T管支撑引流。

　　胆管横断伤：长期以来，在处理胆管横断伤时，断端吻合术以其能维持胆道及肠道正常生理功能及解剖结构而常被作为优选方法。但由于生理状态下胆管管径很细，加之胆汁对创面的刺激作用、修复时的组织创伤及术后缝线残留等均为后期吻合口纤维瘢痕形成及胆管狭窄提供了条件。因此，手术操作过程中应做到下列两点：①确保吻合口无张力，可适当游离两端胆管，但需注意保护胆管壁的血供，必要时可行后腹膜Kocher切口以游离胰头十二指肠，甚至游离肝周韧带后下拉肝脏使胆管两端尽量靠拢而无张力;②手术操作时应遵循显微外科原则，术者应做到仔细、准确，操作时可选用4-0可吸收缝线间断缝合，黏膜对合要准确。与断端吻合术比较而言，胆肠内引流是处理胆管横断伤相对稳妥的术式，但由手术中破坏了胆道生理功能及解剖结构，术后并发症多。这里值得注意的是，由于空肠的长度和游离度可以充分满足各种胆肠吻合术的要求，吻合口一般不至于有张力，加之空肠血供较胆管更丰富，愈合能力强，对于胆管横断面对合不良或创缘缺损较长(如超过1.5cm)，或胆管游离不良等情况，应选择胆肠内引流，其中以胆管一空肠Roux-en-Y吻合为优选。

　　2.2.2.2.术后发现的胆道损伤

　　胆管破损或横断伴胆汁性腹膜炎：若发现手术后24小时以内，手术探查局部解剖清晰，炎症局限且水肿较轻者，可考虑Ⅰ期手术。对于发现在24小时以后的胆道损伤，由于局部组织炎性水肿大多已很明显，此时不宜做任何决定性手术，否则会给患者带来更加严重的后果。针对这类患者，应采取及时有效的胆管内置管外引流及腹腔引流术，实现过渡性治疗，3~6个月后再行Ⅱ期胆道重建手术。

　　胆管完全结扎：胆管完全结扎者术中常难以发现，术后大多因出现完全性胆道梗阻症状及体征而得以发现。传统的处理方法是，尽可能延缓手术时机，旨在使近侧胆管扩张，以便于创建足够大的胆肠吻合口。值得注意的是，梗阻时间越长，对肝脏功能损伤越严重，患者全身情况越差。针对这种情况，临床上常以B超动态测量近侧端胆管直径为准，在胆管内径达到1.0cm，并维持2天后即可手术，这样既有利于操作，又不至于过分损伤肝脏功能。

　　2.2.3.胆道损伤及良性胆道狭窄的处理

　　2.2.3.1.术前处理：胆管损伤后早期，病人可出现胆管炎，需应用在胆汁内浓度高、有效的抗生素来预防和控制感染。在超声或CT引导下经皮肝穿刺或经鼻胆管胆汁引流能有效改善病人症状。

　　2.2.3.2.手术治疗胆道损伤及良性胆道狭窄

　　Bismuth分类法根据胆管损伤的不同水平位置进行分类对临床有指导意义，其中Ⅱ型狭窄最常见。Bismuth等又根据分类提出不同手术方式，但手术基本点是吻合胆管的黏膜需正常。Ⅰ型狭窄：近端胆管直径>2cm，修复时可以不切开左胆管，无须降低肝脏的脏面。Ⅱ型狭窄：近端胆管直径<2cm，修复时需切开左肝管才能获得满意的吻合效果，降低肝下缘可使暴露更充分。Ⅲ型狭窄：修复时必须降低肝下缘且需切开左肝管侧进行吻合，如左、右肝管汇合处足够宽阔，可不切开右肝管。Ⅳ型狭窄：肝管汇合处受损，修复时需重建汇合处或左、右肝管分别吻合。Ⅴ型狭窄：右肝管离断或右肝管的狭窄，在修复时需同时处理右肝管的狭窄，需注意逐步形成的胆管狭窄要比初次手术引起的急性胆管损伤更严重。

　　胆道重建：以重建通畅的胆肠引流，预防胆管炎、结石形成及预防胆管再次狭窄为原则。手术可采用Roux-en-Y术式、旷置近端空肠、吻合口无张力，其中较佳的方法为Roux-en-Y肝管空肠吻合术，将近端空肠旷置封闭于皮下，有利手术后必要时经皮手术操作。

　　肝管汇合处或更高位置胆管狭窄：宜采取肝门成形胆肠Roux-en-Y吻合或胆肠盆式Roux-en-Y吻合术。但在术中常见损伤残端大多已回缩，正常的黏膜通常都已接近左、右肝管汇合处或更高平面，不易暴露。针对这种情况，Bismuth等提出，可以通过切开覆盖的肝方叶与左外叶肝段汇合处及镰状韧带进入肝门处的Glisson鞘，可接近位置较高的胆管狭窄部位，显露出左肝管的肝内分支，向右延长切口进行黏膜对黏膜的吻合，而无须放置支架。

　　胆道损伤及良性胆道狭窄手术注意事项：为减少术后再狭窄的发生，手术时还应注意：①采用可吸收无损伤缝线，行黏膜对黏膜的胆肠吻合;②吻合口应够大，宜采用胆肠端侧吻合;③胆管壁不宜分离过多，以保证胆管壁的正常血运。

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