肺部爆震伤的治疗

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　　1.治疗概要：肺部爆震伤对有合并伤者应给及时恰当处理。应尽量避免肺部爆震伤病人剧烈活动，以减轻心肺负担。保持呼吸道通畅对呼吸困难者应取半卧位。纠正缺氧，恢复和维持动脉血气在正常水平是肺爆震伤治疗的关键所再。

　　2.治疗：较轻的肺部爆震伤经休息及对症处理后，一般在几天内症状即可消失而逐渐康复，对有合并伤者应给及时恰当处理。对严重的肺爆震伤其治疗包括以下几个方面。

　　2.1.休息应尽量避免肺部爆震伤病人剧烈活动，以减轻心肺负担，防止加重出血和肺水肿。伤后早期过度活动，可能促使血肿破裂，或使已停止出血的血管再次出血，从而加重伤情。文献中曾报道，在同时受伤的一些伤员中，伤情虽重但避免了过度劳累者，有幸存活下来;而一些原来伤情不十分严重者，却因伤后早期长途跋涉过劳而死亡。

　　2.2.保持呼吸道通畅对呼吸困难者应取半卧位;有点气管痉挛者，呼气较吸气更感困难，可作颈部迷走神经封闭，给予异丙肾上腺素或氨茶碱等支气管舒张剂，以降低气阻力，气管及支气管内分泌物、血液应及时吸出;如呼吸道内分泌物较多，有窒息危险者应及时行气管切开术，以便于呼吸道吸引，对维持呼吸道通畅极为有利。曾有严重肺爆震伤患者，因大景血性泡沫样分泌物造成呼吸道阻塞。未及时行气管切开，经鼻导管吸引不顺利，贻误抢救时机，而导致肺部爆震伤病人死亡的报告，应引以为戒。在严格无菌操作，防止继发感染下，对气管切开适应证宁可失之过宽，也不应失之过严。

　　2.3.吸氧对呼吸困难，PaO2有降低趋势的病人，吸净呼吸道分泌物后，应用面罩或鼻导管给氧。一般氧流量5～8L/min，氧浓度40%～60%，常可获满意结果。如果经吸氧后PaO2仍不能提高，全身缺氧状况无明显改薄时，应行机械辅助呼吸。

　　2.4.机械辅助呼吸纠正缺氧，恢复和维持动脉血气在正常水平是肺爆震伤治疗的关键所再，吸氧无效者要及时采用机械辅助呼吸。因肺爆震伤时，肺顺应性降低，为保持恒定足够的通气量，以采用定容型呼吸器为优。吸入较低浓度的氧.进行间歇正压呼吸(IPPB)，提高通气量，减少生理死腔和动静脉分流，改善氧合作用，使PaO2达9.31kPa以上，对呼吸衰竭应用间歇正压通气不能改善缺氧状况，PaO2仍无明显提高者，应采用持续正压通气，即除在吸气时相加正压外，在呼气末期，也加正压。对某些急性呼吸衰竭的病人，此方法为极有效的抢救措施，可以增加肺泡腔内压力。防止肺萎陷，使已萎陷的肺泡复张;因增加了肺泡内及间质内压，从而减少向肺泡腔内渗出，使肺淤血和间质性水肿减轻，纠正通气血流比例失调，气体交换正常化，降低肺分流量，功脉血氧合作用改善，PaO2升高，同时因降低了吸入氧浓度，可防止肺部氧中毒。实践证明：对一单纯吸氧无效的病人，应用正压通气后可满意效果。但也有人认为肺爆震伤后早期应用正压通气可因肺充分膨胀加重肺出血，促使空气进入肺静脉内，从而增加气栓发生率及死亡率，且易发生张力性气胸。实际上，在正压通气时，用以使肺膨胀的压力，其中大部分已被分散到用以克服主气管内的力上，故肺泡内的压力变化较主气道内的压力变化为小。伤肺内，肺泡被血液及水肿液充塞，对压力变化起缓冲作用，使肺泡内压力变化更小。因此，肺爆震伤时，有指征地应用正压通气，不致有任何危险。不过，应用时仍应慎重，严密观察，如发现局部神经症状或体征。暂时性心肌局部缺血的心电图改变，应考虑有无大脑血管或冠状动脉内气栓。此时，如行眼底镜检查发现视网膜动脉内有气泡，应停用正压通气。并发气胸的危险不是应用正压通气的禁忌，发生后处理容易。持续正压通气的具体指征是;间歇正压通气吸入5%以内的氧气，经一定时间后，PaO2仍低于10.6 kPa。

　　2.5.肺部爆震伤防治肺水肿吸入经50%或95%酒精湿化的氧气，可以降低气管内分泌物或水肿液的表面张力;用1%甲基硅油作咽喉部喷射，喷射时距口腔8～10cm。于吸气时连续喷射40～60次，也可减轻肺水肿。此外，尚可应用脱水疗法。如将氨茶碱溶于50%葡萄精液内静脉缓注，静脉注射20%甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、浓缩血浆及浓缩人体白蛋白等。静脉注射氢化考的松对肺间质水肿有良好效果。

　　2.6.肺部爆震伤防止出血和感染选用止血药物，如止血敏、止血芳酸、氨基己酸、立止血等，防治心肺出血。严重肺裂伤伴有大最出血者，应及时手术，缝合破裂口或作肺叶切除术。应用广谱足量抗生素预防肺部继发感染。

　　2.7.镇静止痛为减轻肺部爆震伤病人胸痛，可酌情应用镇静止痛药物，常用药物有杜冷丁、盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、盐酸二氢埃托啡等，伴有脑挫伤者禁用吗啡，以防引起脑血管扩张、颅内压升高。对胸壁疼痛者，肋间神经封闭，具有止痛效果确切、副作用少，不成瘾等优点。

　　2.8.输血输液肺部爆震伤病人应尽量避免输液、输血。如有合并伤、内出血、灼伤等确需输血舡输液时，原则上应少输慢输，切忌快速大量输液，以免加重有心负担，引起心力衰竭，加重肺水肿，输液成分较好和丢失的液体成分相当，尽量避免输注大量晶体液。监测中心静脉压，可指导调节输液速度和输液量。一般补液量以中心静脉压略增高，心排血量有所增加为宜，如果中心静脉压明显增高，而心排血量无任何变化或降低，表明心肌收缩力不良，若继续大量输液，将会发生左心衰竭，引起或加重肺水肿。如能监测肺动脉楔压，则对指导输血补液更为有利。

　　2.9.肺部爆震伤的治疗合并伤合并其他部位损伤，需行手术治疗者，可选用局麻、针麻或静脉复合麻醉。应避免使用对呼吸中枢有抑制作用的麻醉剂及对血压影响大的麻醉方法。

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