肛门直肠狭窄的治疗

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　　1.治疗概要：肛门直肠狭窄采用非手术疗法有一定效果。术前要控制炎症，做好围手术期的处理是手术成功的保证。肛管狭窄手术，包括肛管狭窄扩肛术，肛管狭窄切开扩张术，纵切横缝术，Y-V形肛管成形术等。直肠狭窄手术包括直肠内切开术，直肠内挂线术，直肠内瘢痕切除术，直肠后纵切横缝术，肛门直肠狭窄直肠后部切开术等。

　　2.治疗：轻度肛管直肠狭窄采用非手术疗法有一定效果。中度、重度狭窄经保守治疗无效，均应手术并加以病因治疗，如阿米巴、血吸虫、结核及第四性病。

　　2.1.肛门直肠狭窄的非手术疗法：仅用于轻、中度狭窄，如痔切除、环痔分段结扎和PPH术后直肠狭窄。先行扩肛3个月，仍无好转才考虑手术。术前要控制炎症，做好围手术期的处理是手术成功的保证。

　　2.1.1.扩肛法可用指扩法，1～2/d，连续2～3周，再改为每周1～2次，持续扩肛6～8周。由一个示指扩到两个示指，能顺利通过即可。

　　2.1.2.器械扩肛法可用小、中、大号肛门镜或扩肛器，从小号开始，1/d，连续2～3周递增到大号，改一周1次，连续6～8周，切忌粗暴操作，扩张过猛，撕破肠壁。

　　肛门直肠狭窄炎症疾病和各种损伤合并感染时，需用抗生素、激素灌肠，可减少瘢痕的形成，促进愈合。

　　局部热敷、坐浴理疗及换中药橡皮生肌膏，愈合快，瘢痕小，可减轻狭窄程度。直肠并有溃疡可用抗生素，激素和中药保留灌肠。

　　2.1.3.对中重度狭窄腹胀明显、排便困难者可将肛管插入通过狭窄部位，排气及稀便，或清洗肠道，可解除不全梗阻。恢复期给粗纤维饮食使粪便成形，可起到扩肛的作用。

　　2.2.肛门直肠狭窄的手术疗法

　　2.2.1.肛管狭窄手术

　　2.2.1.1.肛管狭窄扩肛术：适用于肛门或肛管轻度狭窄、肛管半环形或环形狭窄。

　　肛门直肠狭窄的操作方法：

　　肛管及皮肤常规消毒后，用手指扩肛，术者右手示指戴上手套，涂上少许润滑剂，缓缓伸人肛内，以患者觉痛能忍耐为度，每次扩肛3～5min。

　　初次进入头节，逐次进入中节、末节而无痛苦、无阻碍即可。

　　开始每天扩肛1次，3～5d后改每周1～3次，以后间隔时间逐渐延长，直至狭窄消失，排便正常，肛内可纳入2示指为宜，一般持续6～8周。

　　用两叶或-叶肛门镜定期扩肛。周隔日2次，第二周隔2日1次，第三周每周2次，第四周每周1次，至能轻松容纳2指为度。

　　用肛管扩张器定期扩肛，先由6号开始隔口1次，直至能轻松插入12号为止。无效者可改狭窄环切开术。

　　2.2.1.2.肛管狭窄切开扩张术：适用于肛门和肛管轻、中度狭窄。

　　操作方法：麻醉成功后，于肛管后正中位或偏向左侧或右侧少许，行放射状切开，长约3cm，切开皮肤、皮下组织，可做1～3个切口。左右示、中指插入肛门，做弧形滑动，柔和、持续扩肛，动作由轻到重，勿使用暴力。使黏膜、黏膜下层、肌层及肛管周围组织得到松解。切开瘢痕组织并延长切口，切断部分内括约肌和外括约肌皮下部，使肛门和肛管松弛，以肛内可纳入2-3指为度。修剪切口两侧瘢痕组织及皮肤，使之呈底小、口大的V字形创面，以利引流。凡士林纱条填人肛内并嵌入切口，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。

　　2.2.1.3.纵切横缝术：适于肛门或肛管轻度和中度狭窄。

　　操作方法：麻醉成功后，拉钩显露狭窄和瘢痕部位，上自瘢痕上0.5cm，下至瘢痕下lcm做一纵形切口，使切口贯穿瘢痕组织，切口深度以切开健康组织为宜。用剪刀潜行分离切口边缘皮肤及黏膜0.5～2cm，以减轻张力。用大圆针4号丝线从切口上端进针，通过基底部由切口下端出针，拉拢丝线两端结扎，使纵形切口变为横形，对位间断缝合5～7针。若切除组织过多，缝合时张力过大，可在肛缘外做一横形减张切口2～4cm，切口周围潜行分离1～2cm，后用0号丝线间断缝合。外用凡士林油纱条覆盖创面，塔形敷料包扎固定。术后控制排便，术后3-4d排便为好，排便前给润肠通便药。常规换药，保持切口干燥，术后6-7d拆线。

　　2.2.1.4.Y-V形肛管成形术适于肛管中度和重度狭窄。

　　麻醉成功后，在肛管后位正中线处做纵行切口，切开狭窄瘢痕。由切口外端向肛门两侧再做两个切口，使整个切口变成Y形。切开皮下组织后，由切口中点向下分离切口周围瘢痕组织，游离形成皮瓣。在后位切断部分内括约肌及外括约肌皮下部。将皮瓣高端部拉入肛管内，与切口前端对合，使皮瓣覆盖全部创面而无张力。用0号丝线或2-0铬制肠线间断缝合黏膜及皮肤，使Y形切口变成V形切口。若肛门严重狭窄，可在前位做同样手术，但不宜切断括约肌。将外包绕凡士林纱布的橡胶管填塞肛门内，以利压迫止血。外用塔形纱布压迫，丁字带固定。

　　2.2.2.直肠狭窄手术

　　2.2.2.1.直肠内切开术：适用直肠下部的管状狭窄和环形狭窄。

　　操作方法：麻醉成功后，在肛门镜直视下或以示指引导，以电刀或窄刀在直肠后中线纵行切开狭窄瘢痕，使狭窄完全松弛。以示指扩张使直肠腔扩大，压迫或结扎止血，将包绕凡士林纱布的粗胶管插入直肠，置于伤口内。

　　2.2.2.2.直肠内挂线术：适于高位直肠半环形或环形瘢痕狭窄及肛门直视下手术困难者。术前清洁灌肠2次。

　　操作方法：麻醉成功后，指诊，查清狭窄部位。指扩肛门，使括约肌充分松弛，便于直肠内操作。

　　在瘢痕狭窄处，用球头探针从狭窄部下缘穿入，穿过基底部，从狭窄部上缘拉出探针，挂以橡皮筋，退针将橡皮筋引入拉出，两端合拢拉紧钳夹，于钳下以丝线结扎。肛门敷料包扎固定。

　　2.2.2.3.直肠内瘢痕切除术：适于直肠下段环形狭窄和3cm左右的管状狭窄。操作方法：麻醉成功后，用肛门拉钩牵开肛门，显露狭窄肠段。用两把止血钳钳夹瘢痕组织，于两钳间在狭窄后正中做纵行切口，切开瘢痕，扩张肠腔，然后环形切除瘢痕，可同时切除直肠纵肌。将切口上缘黏膜适当游离0.5～l.0cm，用0号肠线横行缝合。为防止出血过多，可边切边缝。将外包绕凡士林纱条的粗胶管放入狭窄切口处。外用纱布压迫，丁字带固定。

　　2.2.2.4.直肠后纵切横缝术：适于直肠腹膜返折以下的管状狭窄。

　　操作方法：麻醉成功后，在臀部正中线、肛后缘距肛门2.5cm处，做后正中切口至尾骨。血管钳钝性分离至肛尾韧带，并游离韧带。切断肛尾韧带，狭窄位置高时可切除尾骨或骶骨下段。钝性分离直肠后间隙，显露直肠游离瘢痕狭窄管部，上下各2.5cm.勿损伤前列腺或阴道。将金属扩张器由肛门插入直肠，通过狭窄部再在直肠后壁做纵行切口，切开狭窄环。用剪刀充分分离狭窄后肠壁下的直肠黏膜下层，使黏膜得以松弛。取出金属扩张器，将切口向两侧牵拉成为横切口，4号丝线横行间断缝合直肠黏膜切口，先缝肌层，再缝肠壁。0号丝线间断缝合肛尾韧带，用丝线缝合皮肤，上部放置一引流条。切口重新消毒，覆盖无菌纱布包扎。

　　2.2.2.5.肛门直肠狭窄直肠后部切开术：适于直肠腹膜返折以上的管状狭窄和环状狭窄。

　　操作方法：麻醉成功后，在骶尾部中线由骶骨下端到后部肛缘上方2.5cm处开一纵切口。切开皮肤，皮下组织和筋膜，切除尾骨，结扎骶中动脉，切开肛提肌，显露直肠后壁，游离直肠两侧组织。另用扩张器插入直肠，通过狭窄部，在直肠后壁做纵切口，完全切开狭窄部到上下健康肠壁。取出扩张器，向两侧牵开伤口，切除狭窄瘢痕。将直肠壁分层横行缝合，但不包括黏膜。将橡皮管卷以凡士林纱布，伸人狭窄部上方。再逐层缝合筋膜和皮肤，并放一橡皮膜引流。

　　此外，肛门直肠狭窄尚有直肠高位重度狭窄、结肠吻合口狭窄、直肠狭窄合并严重感染或有窦道者，须经腹手术，或行结肠造口术。手术后示指能顺利通过肛管和直肠下部，即视为正常。

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