妊娠合并卵巢良性肿瘤的治疗

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　　治疗：

　　1.治疗原则：绝大多数妊娠期合并的卵巢肿物属良性和功能性。对于包块直径在6 cm以内、非实性者，可结合B超判定包块性质，密切随访。若诊断明确的卵巢良性肿瘤，在妊娠前3个月内暂不处理，以免手术引起流产，可随访至16周胎盘已经形成时复查。若随诊中无明显变化者，妊娠合并卵巢良性肿瘤的治疗可期待至足月时手术探查，若随诊中卵巢囊肿扭转、破裂或恶性变可能均应立即手术。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.自愿要求终止妊娠者，先终止妊娠，随访排除生理性囊肿后，择期剖腹探查或腹腔镜手术。

　　2.2.早孕合并卵巢肿瘤要求继续妊娠者，根据病史、体征、超声特点及肿瘤标志物检测良恶性肿瘤，考虑良性时，可在严密监护下期待至中孕期手术。

　　2.3.妊娠中期，特别是16~22周，肿物仍持续存在，有赘生性肿瘤的可能，如囊肿>8cm或有增长趋势，且B超显示有乳头，强回声或分隔等可疑恶性特点，应予手术治疗。

　　2.3.1.16~22周是处理卵巢囊肿的较佳时期，其原因为：①妊娠稳定，胎盘的功能已建立完善，手术引起流产的几率小;②除外生理性：一般认为生理性囊肿直径多不足6cm，单侧多见，持续至妊娠14周后消失;③子宫不很大、空间充裕。

　　2.3.2.手术一般选择经腹进行，有经验者行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，后者有以下优点：①手术时间短、切口小，妊娠合并卵巢良性肿瘤的术后恢复快，减少妊娠相关的血栓栓塞的危险;②胃肠道激惹少，胃肠功能恢复快，减少术后肠粘连、肠梗阻的发生;③腹部切口美观，切口疝发生几率小;④术后疼痛轻，降低了胎儿窘迫率;⑤住院时间短;⑥孕妇术后可迅速恢复到正常的生理状态，流产、早产率下降，效果优于开腹手术。

　　2.4. 22周以后或妊娠晚期则尽可能等待胎儿成熟后，于剖宫产同时处理卵巢肿瘤。剖宫产时，宜在关腹前行肿瘤切除术，对梗阻性难产者以剖宫产结束分娩同时行卵巢肿瘤剥除为宜。

　　2.5.在妊娠任何时期，如有卵巢囊肿扭转、破裂或恶性变可能均是即行手术的指征，妊娠是否终止则根据孕周及患者对胎儿关注程度而定。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.为预防流产，可在手术前后应用黄体酮，每日20mg，肌内注射，维持7~10日。孕激素可降低子宫肌兴奋性和传导性，并降低子宫肌对缩宫素的敏感性及对手术刺激的反应性，结合症状给予镇静剂和中药安胎。

　　3.2.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术时，应注意以下事项。

　　3.2.1.体位：仰卧，向左侧倾斜30°，以减轻对下腔静脉的压迫，同时便手术中胎儿监护。随着孕周增大，术中体位变得极为重要，同时由于麻醉的影响，正常的代偿功能受到影响，为防止低血压及子宫胎盘血流量突然减少，体位变动和放气时均应缓慢，防止腹压的突然改变。妊娠合并卵巢良性肿瘤的治疗无需阴道操作，不置膀胱截石位。

　　3.2.2.麻醉管理及术中监测：采用气管内插管全麻，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少、使用对胎儿无致畸和毒性作用的药物。术中常规监测血压、心率、呼气末二氧化碳分压、动脉血二氧化碳分压、血氧饱和度、气道压及胎心率。

　　术中对母亲进行呼气末二氧化碳分压监测，可间接预防母婴酸中毒的发生。因为气腹可能影响妊娠妇女的心血管及呼吸功能，腹内压增高可减少母体静脉回流及心输出量，母体产生低氧血症，直接导致胎儿低血压及缺氧。Affleck等证实术中维持母亲呼气末二氧化碳分压30~40mmHg是安全的，不会导致母婴酸中毒的发生，并可替代动脉血二氧化碳分压的监测。

　　术中应同时用胎心监护仪持续监测胎心率。这是因为二氧化碳气体吸收可增加母体动脉二氧化碳分压，有可能造成胎儿酸中毒。而Affleck等认为没必要手术中持续地监测胎儿心率，手术前及手术后各监测胎心率1次即可。若胎心率出现异常时，需降低二氧化碳气腹压力，并进一步查找胎儿异常原因，对症处理。必要时超声检查胎儿在宫内的活动情况。

　　3.2.3.穿刺：妊娠期子宫增大，气腹针及套管针盲法进入腹腔时有可能损伤子宫及肠管，穿刺时必须非常小心。气腹针有两个选择：子宫底在脐下≥4cm，可在脐孔进行穿刺;子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下2~3cm处穿刺。妊娠合并卵巢良性肿瘤的治疗应注意进入个套管穿刺针时至少需离子宫底3横指，较好在B超指导下进行，同时提拉腹壁增加腹壁与子宫间的距离，进入腹腔后常规检查有无子宫及肠管血管的损伤。也可使用开放式腹腔镜技术，在直视下进行穿刺。

　　3.2.4.术中应尽量降低二氧化碳气腹的压力，缩短手术时间，需以能达到清晰图像的最低气腹为佳。气腹压力不宜过高，一般不高于12mmHg，以减少腹压对下腔静脉的压力，减少对胎盘血运的影响。

　　3.2.5.术中冲洗要选用温水，减少对妊娠子宫的刺激。术中不应使用单极电刀，可用双极电凝或超声刀操作。

　　3.2.6.术后处理：

　　手术结束，尽量排净腹腔内的CO2，吸氧至血氧饱和度正常并稳定1小时。

　　监测胎心胎动。

　　必要时给予保胎或抑制宫缩药物。

　　对于卵巢囊肿手术，根据情况选择，敏感的子宫可给予安胎药物，但并非常规使用。

　　3.3.开腹手术无论对单侧性或双侧性肿瘤，均可行卵巢肿瘤剥除术，腹壁手术切口的长度应以能完整取出卵巢为准，切忌挤压促使肿瘤破裂，如不慎致肿瘤破裂，肿瘤内容物溢入腹、盆腔，不论其为良、恶性，均应轻巧、彻底地吸净，并且用生理盐水冲洗。如为黏液性囊腺瘤，为防止腹、盆腔粘连，妊娠合并卵巢良性肿瘤的治疗可先用5%葡萄糖溶液冲洗，再用生理盐水冲洗。

　　3.4.术中肉眼不易确切辨明肿瘤性质时，应送快速组织病理检查，经病理检查排除恶性后才能结束手术。

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