妊娠合并心血管系统疾病的治疗

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　　妊娠合并心血管系统疾病的治疗概要：

　　妊娠合并心血管系统疾病与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。加强产前检查，防治心力衰竭，严密监测血压、脉搏、呼吸、心率及恶露量。多学科综合治疗。

　　妊娠合并心血管系统疾病的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.治疗原则：

　　1.1.妊娠期治疗原则凡不宜妊娠的心血管系统疾病孕妇，应当于妊娠12周前行治疗性人工流产。妊娠已超过12孕周，应密切监护，加强产前检查，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠期和分娩期。而对于顽同性心力衰竭病例，为减轻心脏负担，妊娠合并心血管系统疾病的治疗应与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。

　　1.2.分娩期治疗原则

　　1.2.1.阴道分娩的适应证：

　　心功能Ⅰ~Ⅱ级，以往无心力衰竭病史。

　　胎儿不大，胎位正常，骨产道、软产道无异常及宫颈成熟度好。

　　无产科合并症者。

　　1.2.2.剖宫产适应证：

　　过去及孕期曾有心力衰竭史，或心功能Ⅲ~Ⅳ级，应在心力衰竭控制后的适宜时机选择性剖宫产。

　　发绀型先天性心脏病。

　　胸片有肺淤血者(早期心力衰竭)即使心功能Ⅰ~Ⅱ级也行剖宫产。

　　高龄初产。

　　有产科及其他内科合并症者，臀位胎儿较大者也属此类。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.一般治疗

　　2.1.1.加强产前检查：妊娠20周以前每2周1次，20周后每周1次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，也应在妊娠36~38周住院。

　　2.1.2.防治心力衰竭：

　　预防和治疗引起心力衰竭的诱因：①预防上呼吸道感染;②纠正贫血;③治疗心律失常;④防治妊娠期高血压疾病或其他合并症和并发症。

　　动态观察心脏功能：①定期进行超声心动图检查;②测定心脏射血分数、每分排血量、心脏排血指数及室壁运动状态。

　　心力衰竭的治疗：①妊娠期孕妇血液稀释、血容量增加和肾小球滤过率增加，使孕妇血液中药物浓度较低，但同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，故不宜妊娠合并心血管系统疾病的预防使用洋地黄类药物;②妊娠晚期发生心力衰竭，原则是在心力衰竭控制后再做产科处理，应放宽剖宫产指征;③若为严重心力衰竭，内科治疗疗效不佳，也可控制心力衰竭的同时紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。

　　早期心力衰竭或心功能Ⅳ级者：地高辛0. 25mg，每H2次，口服;2~3日后改为0.25mg，每日1次，勿用饱和量，以备抢救时用药。

　　2.2.分娩期处理

　　2.2.1.阴道分娩的处理：

　　产程：①安慰、鼓励产妇，消除紧张情绪;②吸氧、适当应用镇静剂如地西泮，10mg，缓慢静脉注射，注射时间大于5分钟)、哌替啶，100mg，肌内注射;③每小时检查血压、脉搏、呼吸、心率，并记录尿量及肺部听诊情况;④有早期心力衰竭表现时，妊娠合并心血管系统疾病的治疗应取半卧位，高浓度面罩吸氧，给予快速毛花苷C0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉注射。必要时4~6小时重复给药1次;⑤产程开始后即给予抗生素预防感染。

　　第二产程：避免用力屏气加腹压，应行会阴侧切术或正中切开术(需要有经验的医师完成)，胎头吸引器或低位产钳助娩，尽量缩短第二产程。

　　第三产程：①胎儿一经娩出，产妇腹部压沙袋;②静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，有条件的可使用卡贝缩宫素100mg或欣母沛(卡前列素氨丁三醇)25mg，肌内注射，禁用麦角制剂;③产妇出血过多时，要及时输血、补液，但要注意输注速度不能太快。

　　2.2.2.剖宫产的处理：

　　麻醉：持续硬膜外麻醉、麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。

　　补液：术中及术后要严格限制补液量，24小时总入量<1000ml，速度1ml/min。

　　术后应用镇痛剂哌替啶(用法100mg，肌内注射)或吗啡(用法10mg，肌内注射)。

　　不再继续妊娠者，可同时行绝育手术。

　　2.3.产褥期处理

　　2.3.1.严密监测血压、脉搏、呼吸、心率及恶露量。

　　2.3.2.允分休息，妊娠合并心血管系统疾病的治疗必要时镇静剂(如地西泮10mg，肌内注射，或地西泮5mg，睡前口服)，产后5~7日后试起床活动。

　　2.3.3.哺乳：心功能Ⅰ~Ⅱ级，此次妊娠、分娩经过良好，可允许哺乳，其余均回奶(方法：①可使用炒麦芽60g，煎服，每日1剂，分次服用;②适量芒硝，用纱布包裹后外敷于乳房，如潮解后变成硬块应及时更换，每日2~3次;③己烯雌酚5mg，每日3次，口服，共3~5日)。

　　2.3.4.积极预防产后出血、感染和血栓栓塞。

　　2.3.5.产后宜应用抗生素预防感染，如头孢哌酮(先锋必)4~8g/d，头孢噻肟6~12g/cl;头孢曲松(菌必治)2~4g/d，每日总量均分为每8小时1次，静脉滴注。主要预防感染性心内膜炎。一般用要到产后4~6日。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.早期心力衰竭表现如下。

　　3.1.1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

　　3.1.2.休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分。

　　3.1.3.夜间常因胸闷不适需坐起呼吸，走到窗口呼吸新鲜空气。

　　3.1.4.肺底部出现少量持续性湿性哕音，咳嗽后不消失。

　　3.2.心脏疾病患者孕前咨询十分重要，要根据心脏疾病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。

　　3.2.1.可以妊娠：心脏疾病病变较轻，心功能Ⅰ~Ⅱ级，既往无心力衰竭史，也无其他并发症者可以妊娠。

　　3.2.2.不可以妊娠：心脏疾病病变较重，心功能Ⅲ~Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。特别是年龄在35岁以上，心脏疾病病史较长者，发生心力衰竭的可能性很大，不宜妊娠。

　　3.3.妊娠期特别要注意营养和休息，预防上呼吸道感染以免加重心脏负担诱发心力衰竭。心力衰竭时，妊娠合并心血管系统疾病的治疗先控制心力衰竭再行手术;病情难以控制者，边控制心力衰竭边丁.术抢救。

　　3.4.分娩时和产后3日内特别是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期。应密切观察病情变化。

　　3.5.治疗过程中的药物配伍。特别要注意药物之间的相互配伍和影响，特别是利尿、强心和扩血管药物之间的配伍。这三种药物的应用，应根据心输血量、动脉压以及是否有心肌缺血而定。利尿剂可降低心室充盈压，减轻肺充血，但不能增高心输血量和改善灌注不足。强心药物可以增加心输血量，但增加了心肌需氧量，对已有心肌缺血者不利。扩血管药物在心肌缺血的情况下可降低后负荷，起到较好的效果，但动脉压的降低可影响冠状动脉血流量。故应遵循下列原则。

　　3.5.1.充血性心力衰竭而灌注量尚正常时，可用利尿剂。

　　3.5.2.严重心力衰竭，如血压正常或升高时，妊娠合并心血管系统疾病的治疗可用扩血管药物。

　　3.5.3.充血性心力衰竭合并灌注不足时，可先用扩血管药物和利尿剂，待动脉压下降后，再用强心药物。

　　3.6.再次妊娠心力衰竭致死风险较大，产后应避免再次妊娠;不同意绝育术者，需严格避孕。

　　3.7.多学科综合治疗。治疗时较好有心内科和儿科医师参加，组成抢救治疗小组，仔细分析每位患者的病情，制定个体化治疗方案，可显著降低孕产妇和新生儿病死率。

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