急性肾小管坏死的治疗

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　　1.治疗概要：急性肾小管坏死积极控制感染。)维持水、电解质和酸碱平衡。营养治疗的目标是避免整体或特殊营养素缺乏。也可通过透析治疗。不同时期的治疗方案不同。

　　2.治疗：

　　2.1.急性肾小管坏死(ATN)的治疗

　　2.1.1.积极控制原发病因：包括积极控制感染;对创伤、出血、心血管异常等病因给予积极处理;寻找井治疗原有或新出现的加重因素，例如，容量不足、用药不当等。

　　2.1.2.维持水、电解质和酸碱平衡：纠正水钠代谢紊乱：当患者由于血容量不足而出现少尿时，应先积设补充血容量，纠正低血压状态，可以逆转一部分患者的ARF的发生和进展;而一旦发生丁ARF，患者又容易出现水负荷过多.应注意观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，必要时监测中心静脉压，在监侧的情况下小心补液，维持出入量平衡。治疗过程中注意监测血钾，一旦出现高血钾，可先进行药物治疗：

　　l0%葡萄糖酸钙10～20 ml静脉汁射;

　　5%碳酸氢钠200～250 ml静脉滴注;

　　25%葡萄糖200 ml加胰岛素16～20 IU静脉滴注;或立即开始咀液净化治疗;对于危重症患者，其存在着高分解状态，很容易合并乳酸或酮症酸中毒，并叫加重高钾血症，需及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15 mmol/L或动脉血pH<7.20时应静脉补充碳酸氢钠，并监测血气分析。对严重代谢性酸中毒者可予血液净化治疗纠正。

　　2.1.3.营养支持：营养治疗的目标是避免整体或特殊营养素缺乏，纠正水、电解质失衡并减少营养不良相关的代谢并发症。临床上可根据患者的病情轻重、蛋白分解状态和摄食情况分别制定个体化的营养治疗方案。应尽可能通过胃肠道补充营养，以清淡流质或半流质饮食为主，可根据疾病严重程度酌情予以静脉补充或全静脉营养补液。

　　2.1.4.透析治疗：透析疗法是抢救ARF的最有针对性和最有效的措施，可使患者度过少尿期、降低死亡率和缩短病程。对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有效。凡保守治疗无效，出现下列情况者应进行透析：

　　少尿或无尿2 d;

　　尿毒症症状;

　　肌酐清除率较正常下降50%，或在原肾功能不全基础上又下降15%;或血肌酐升至442 μmol/L(5 mg/dl)，血尿素氨升至21 mmol/L(60mg/dl);

　　出现高钾血症，血钾>5.5 mmol/L;

　　代谢性酸中毒.CO2一CP<13 mmol/L;

　　有肺水肿、脑水肿等先兆者。

　　透析原则上应尽早，及时清除体内过多的水分，清除体内毒素，减轻毒素造成的体内各脏器的病变和细胞损伤，以利于细胞修复，减少脏器并发症;及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定内环境平衡。从而减少并发症和病死率，提高存活率。

　　2.2.不同时期的治疗方案

　　2.2.1.少尿期的治疗

　　卧床休息。

　　饮食：能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。

　　维护水平衡：应以“量入为出”的原则控制液体入量。

　　高钾血症的处理：最有效的方法为血液透析或腹膜透析，应将血钾控制在6mmol/L以下。

　　代谢性酸中毒：当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L时，应予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。

　　呋塞米和甘露醇的应用。

　　感染：常见为血液、肺部、尿路、胆道等部位感染，可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾衰竭时抗菌药物的使用剂量。

　　营养支持：提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度。

　　血液透析或腹膜透析：早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾衰竭发生感染、出血或昏迷等威胁生命的并发症。

　　一般透析指征：

　　少尿或无尿2d以上;

　　肌酐>442μmol/L(5mg/d1)，或血尿素氮>21mmol/L(60mg/dl);

　　二氧化碳结合力≤13mmol/L;

　　血清钾≥6.5mmol/L;

　　有肺水肿、脑水肿先兆;

　　尿毒症症状严重。

　　2.2.2.多尿期治疗治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。

　　2.2.3.恢复期治疗一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

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