急性重症哮喘的治疗

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　　1.治疗概要：急性重症哮喘加强监护病房治疗。纠正缺氧，持续吸氧，用尽可能低的吸氧浓度使。烦躁及精神过度紧张者可酌情给予小量镇静剂。解徐支气管痉挛及抗麦药物。补液、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

　　2.治疗：

　　2.1.急性重症哮喘的基本治疗

　　2.1.1.脱离变应原，加强监护病房治疗。监测生命体征、指脉氧、出入量等。

　　2.1.2.纠正缺氧，持续吸氧，用尽可能低的吸氧浓度使。PaO2)60 mmHg，如高浓度吸氧(>60%)仍不能纠正缺氧或伴有二氧化碳潴留且短时间病情无改善者，应果断行机械通气治疗。

　　2.1.3.当出现以下病情时，应积极行有创机械通气：①极度疲劳，无力咳痰者;②严重低氧血症，PaO2<40 mmhg="" paco2="">60 mmHg;④意识障碍;⑤并发呼吸心脏骤停或心率>140次/分，持续3小时以上。重症哮喘时常需较高的吸气压力，为减少肺损伤，可试用允许性高碳酸血症策略，设低潮气量VT 6～8 ml/kg，频率l0～15次/分。不建议将无创通气作为常规应用于重症哮喘。

　　2.1.4.保持患者安静，烦躁及精神过度紧张者可酌情给予小量镇静剂。

　　2.1.5.加强气道湿化，鼓励患者咳痰。

　　2.1.6.供给足够热量。

　　2.2.急性重症哮喘的药物治疗

　　2.2.1.解徐支气管痉挛及抗麦药物

　　2.2.1.1.拟肾上腺素类药物的应用：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体、舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动来起作用。

　　选择性β2受体激动剂：重度哮喘发作选用短效选择性β2受体激动剂溶液经雾化泵吸入，如沙丁胺醇(舒喘灵)2.5—5 mg稀释成5—10 ml。每次5～10分钟，每隔半小时1次，口I连用3次，以后可每4～6小时1次;或联合抗胆碱能药物雾化吸入。或用带储雾罐的MDI吸入，如400μg的沙丁胺醇通过储雾罐能产生相当于2.5 mg沙丁胺醇通过雾化吸入所起的作用。亦可口服β2受体激动剂如特布他林(博利康尼)2.5～5 mg，每日3～4次;必要时可选用沙丁胺醇静脉滴注：开始10分钟1μ/(kg·min)，继之0.2μg/(kg·min)，以后据情况调整速度，最人4μg/(kg·min)。由于β2受体激动剂静脉也用不良反应大，不常规应用。不良反应有心动过速、心悸和震颤等，以短效药副反应重，静脉直用反应最重，吸入剂最轻。

　　非选择性β2受体激动剂：对无心血管疾病者，可予1‰肾上腺素0.3ml皮下滓射，每隔10～15分钟1次，可连用2～3次。

　　2.2.1.2.糖皮质激素：急性重症哮喘发作时应及早静脉应用激素，琥珀酸氢化可的松(400～l 000 mg/d)或甲泼尼龙(80—160 mg/d，经验可用至每日500 mg以上)。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(3～5 日)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药。也可考虑雾化吸入给药，如布地奈德溶液经射流装置雾化吸八，与β2受体激动剂吸入或茶碱类合用。

　　2.2.1.3.茶碱：对近24小时内未用过茶碱类药物的急性重症哮喘患者，可给予氨茶碱负荷剂量4～6 mg/kg，半小时内快速静脉滴注，后以0.6～0.8 mg/(kg·h)维持。多素茶碱是茶碱的衍生物，应用安全，常用量每日0.4 g，分2次静脉滴注。

　　2.2.1.4.抗胆碱能药物：常用演化异丙托溴胺溶液联合沙丁胺醇经雾化泵吸入，常用剂量为50～125μg，每日3～4次。长期应用不易产生耐药。尤其适用于老年患者或合并慢性阻塞性肺病(COPD)急性重症哮喘患者，青光眼者慎用。

　　2.2.2.祛痰剂：若急性重症哮喘患者有痰不易咳出或临床表现提示痰栓形成者需用祛痰药物。对重症哮喘患者常用雾化吸入及静脉给药方式，常用药物有α-糜蛋白酶、氨溴素及中药制剂。α-糜蛋白酶可雾化吸入、气管滴药或肌内注射，但禁忌静脉给药;氨溴素可口服、静脉、肌内住射、雾化、气管滴药等多种用药方法。

　　2.3.补液、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：重症哮喘患者，常因呼吸道失水、大量出汗、不能进食水等出现机体失水，缺水又易致气道痰栓形成，加重病情，故应给予补液。保持尿量50 ml/h。1 000 ml/d是液体足量的标志，并注意补液量要兼顾心功能及其他脏器情况;重症哮喘患者长时间不能缓解.易出现二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒，还因缺氧可出现代谢性酸中毒，治疗上应以治疗哮喘、改善通气、纠正低氧为主，但如pH<7.15，或以代谢性酸中毒为主，可给予小剂量碱剂。

　　2.4.急性重症哮喘的抗感染治疗：抗感染不能控制哮喘性炎症，但对重症哮喘，感染常是其不易缓解的诱因。故对哮喘伴发热、脓性痰或x线检查提示有感染存在时，应给予积极抗感染治疗。初始经验治疗应给予抗菌药物，后据微生物学资料调整用药。并应注意除外真菌感染可能。

　　2.5.其他药物：其他药物如白三烯受体阻滞剂、抗组胺药、色甘酸钠等，用于哮喘的预防和长期治疗，对重症哮喘不作为优选，但叮作为辅助用药，可减轻临床症状，减少其他药物用量。

　　2.5.1.白三烯受体阻滞制：抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩、浆液分泌增多等强烈反应。临床常用有扎鲁司特(安可来)20 mg，每日2次，口眼;普鲁司特10 mg，每日1次，口服。

　　2.5.2.色甘酸钠：抑制肺肥大细胞释放的炎性介质，抑制特异性抗原和非特异性刺激引起的支气管痉孪。需吸入给药，5%～lO%由肺吸收，每次20-40 mg，每日2～4次。

　　2.5.3.酮替芬：抑制过敏介质释放，日服给药，每次1 mg，每日2次。

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