上腔静脉综合征的治疗

　　上腔静脉综合征的治疗概要：

　　上腔静脉综合征凡遇到呼吸道水肿、脑水肿、心输出量减少时均应及时抢救。可减轻肿瘤或放疗所致的炎症反应而改善梗阻。当中心静脉导管有血栓形成时用抗栓治疗较好。放射治疗对大多数恶性肿瘤所致的SVCS有效。化学治疗或者外科治疗等。

　　上腔静脉综合征的详细治疗：

　　　　【治疗】

　　SVCS属肿瘤急症，凡遇到呼吸道水肿、脑水肿、心输出量减少时均应及时抢救。首先解除症状，再尝试进行正确的诊断和对原发病整体的治疗。

　　1.一般处理：患者取仰卧位，头部抬高，吸氧，可减少心排血量和降低静脉压力。限制饮食和利尿以减少水肿，但不可忽视脱水后引起血栓形成和电解质紊乱的可能。同时应用类固醇激素，一般用地塞术松6～10 mg，每6小时口服或静脉输入1次，作为短暂姑息治疗，可减轻肿瘤或放疗所致的炎症反应而改善梗阻。

　　2.抗凝和抗栓治疗：当中心静脉导管有血栓形成时用抗栓治疗较好。对于插入导管引起的SVCS，应尽量在拔出导管时推入肝索以防栓塞。或在栓塞早期应用组织型纤溶酶原激活物(TPA)，一般用法为，负荷量15mg静脉推注，然后以0.75mg/kg(较大量50mg)在30min内静脉输注，再以0.5mg/kg(较大量35mg)在接下去的1h内静脉输注：并同时使用肝素静脉维持量。抗凝治疗可用肝素，负荷量2 500～5 0001U静脉推注，然后以每小时18IU/kg静脉维持。使用上述药物时需监测PT、KPTT。

　　3.放射治疗：放射治疗对大多数恶性肿瘤所致的SVCS有效，能使70%～90%的患者症状缓解，仅l0%～15%的患者无效。在对化疗不太敏感的非小细胞肺癌或其他肿瘤，70%的患者放疗能有效缓解症状。无病理资料且病情危急时放疗可优选。放疗初期局部水肿可能会加重病情，可予以地塞米松l0 mg静脉滴注，以减轻水肿。放疗的分割方法很重要，通常首先给予高剂量分割，即最初2～4次照射3～4 Gy/次，以后按常规分割照射。结果：这种方法比传统方法在2周内较快减轻症状;在放射总剂量相同时，此治疗组比传统方法完全缓解率高，毒副反应不增加;且两组长期生存率无明显差异。

　　放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及病期，一般为3000～5000 cGy。对已有播散的患者，通常给予低剂量的姑息性照射。肺癌照射应包括肺部肿瘤和肺门。“野中野”方式，即大野套小野的方法治疗非小细胞肺癌伴上腔静脉综合征有一定效果。高剂量冲击放化疗[放疗第1日照射406～500 cGy，化疗第1日给药COAP+VP-16(依托泊苷)]，24小时内上腔静脉综合征可迅速缓解，且止痛效果明显。有文献报道，益气活血化淤中药联合冲击放疗能明显改善肺癌合并上腔静脉压迫综合征。这里需提及，如果放疗失败，除肿瘤本身的原因外，还应考虑静脉内有血栓阻塞的可能，此时需溶栓治疗。

　　4.化学治疗：因为小细胞肺癌、非霍奇金淋巴瘤和生殖细胞肿瘤对化疗比较敏感，一般在化疗前应确定病理学诊断。然后根据原发病的病理学类型，采用对该病最有效的联合化疗方案进行治疗，具体化疗方案参阅有关肿瘤各论。另外可予以氮芥0.4mg/kg，避光静脉注射，然后静脉注射地塞米松lO～15mg，每周1次，连用3～4周。

　　化疗辅用或不辅用放疗，是小细胞肺癌伴SVCS较理想的优选治疗方法，其2年生存率可达20%，少数患者可以治愈。Kane等首先认识到单纯联合化疗能成功地治疗SVCS。典型的患者治疗7d之内，其症状和体征可部分消失，多数患者2周之内症状完全消失。并且由于胸部放疗并不引起症状的短暂恶化，因此可与化疗同时或连续使用。虽然约有25%的SVCS患者再次复发.但重新制定的单纯化疗、单纯放疗或放疗、化疗联合等补救治疗能使多数患者症状很快消失。

　　单纯应用联合化疗能有效地减轻非霍奇金淋巴瘤患者伴发的SVCS症状。虽然放疗或放疗台用化疗也能有效地控制这些症状，但是，由于淋巴瘤是系统性疾病，局部病灶很少引起死亡，除非是复发肿瘤，一般不主张对淋巴瘤单独使用放疗。

　　SVCS应用化疗可遵循三个原则：①对化疗敏感的组织细胞学类型首先采用化疗。②病变广泛者先化疗，再对病变处及邻近淋巴结区域进行放疗。③化疗后再次发生的SVCS，宜选用放疗，并综合考虑进一步的联合化疗方案及放射治疗，以加强控制局部病灶。

　　非小细胞肺癌合并SVCS的患者也可采用化疗。但由于其化疗效果相对较差，一般先选用放射治疗。

　　5.外科治疗：

　　5.1.手术适应症

　　主要根据引起上腔静脉综合征的病因，临床症状的轻重以及内科治疗的效果决定。

　　5.1.1.良性肿瘤引起者，尽管有时临床症状较轻，也应积极手术。

　　5.1.2.非肿瘤引起的良性上腔静脉综合征，经内科治疗半年疗效不住时手术治疗。

　　5.1.3.恶性肿瘤引起者，只要估计肿瘤有完全切除的可能时，应积极手术。

　　5.1.4.病因性质不明确，临床症状较重者，可剖胸探查。

　　5.2.手术方式

　　主要决定于上腔静脉本身的病理改变，包括占位性肿物切除术，上腔静脉复通术，旁路分流术。

　　5.2.1.占位性肿物切除术

　　上腔静脉梗阻是由占位性肿物压迫所致，上腔静脉本身病变小明显。手术切除占位性肿物后即可解除上腔静脉梗阻，如良性纵隔肿瘤、巨人胸骨后甲状腺肿等，叮选择此手术方式。

　　5.2.2.上腔静脉复通术

　　松解压迫.牵拉上腔静脉的粘连，摘除上腔静脉内血栓，补片扩大或人造血管置换，以解除上腔静脉的狭窄或闭锁。

　　5.2.3.旁路分流术适用于上腔静脉梗阻严重而恶性病变无法切除者。

　　5.3.手术操作

　　5.3.1.占位性肿物切除术常采用右前外侧切口或胸骨正中切口。直视下切除肿瘤，肿瘤切除后应纵行切开心包，以探查上腔静脉心包内部分是否通畅。

　　5.3.2.粘连松解术

　　开胸后小心分离粘连，剪断粘连带，松解因粘连而引起的上腔静脉压迫。

　　5.3.3.上腔静脉内血栓摘除术进胸后小心游离上腔静脉，暂时阻断血栓两端血流，纵行切开卜腔静脉，仔细剥离m栓，尽可能完整取出，肝素盐水冲洗后.无刨针连续缝合静脉切口。术后给予抗凝药物1个月。如果直接缝合可能造成上腔静脉狭窄时.可取心包片或涤纶片将其扩宽。

　　5.3.4.静脉置换术开胸后，游离闭锁的上腔静脉，闭锁部位的远、近端分置阻断钳，切除闲锁的上腔静脉。选取经预凝处理后长度合适的人造血管，无创针连续外翮缝合，端一端吻合上腔静脉远心端和人造血管，同法作近心端吻合口。向人造血管注水后排出气体.，开放阻断钳，恢复血流，术后给予 1～3月抗凝治疗。

　　5.3.5.旁路分流术

　　当病变无法切除时，应尽量设法进行旁路分流术。使上半身血液经旁路回流蛩至脏，从而降低上半身静脉压力，缓解临床症状。旁路分流有以下术式：

　　无名静脉-右心耳旁路术

　　上腔静脉和奇静脉完全梗阻，而两侧无名静脉彼此相通通时，可选人造血管为转流材料。人造血管的一端与尢名静脉行端一端吻合，人造血管的另一端与右心耳行端端吻介。

　　奇静脉右心房旁路术

　　当无名静脉与右心耳之间无法进行转流时，可选择粗细、长短合适的人造血管行奇静脉一右心房旁路术。人造血管的一端与已被切断的奇静脉行端-端吻合，另一端与右心房行端侧吻合。

　　奇静脉一下腔静脉旁路术

　　上述旁路手术无法施行时可采用采奇静脉一下腔静脉旁路术。开胸后游离奇静脉结扎切断与之相连的肋间静脉，使奇静脉易与下腔静脉靠近。结扎切断奇静脉近心端后行奇静脉一下腔静脉侧侧吻合。

　　人隐静脉一颈外静脉旁路术

　　当患者病情较重，无法耐受开胸术或病变范围广泛，开胸后也难以解除上腔静脉梗阻时，可选择该手术进行治疗。手术前应检查大隐静脉，确保通畅，下肢切口起自卵圆窝下至内踝前方。仔细游离.小心保护大隐静脉全长，保留旋髂浅、腹壁浅和阴部外静脉，其余分支均结扎切断。测量大隐静脉的长度和大隐静脉到颈外静脉的距离后结扎大隐静脉远端，经结扎处向大隐静脉内注入肝素盐水，以防止血栓虹形成。在同侧胸、腹壁做4～5个长2～3 cm小横切口。切口间用血管钳行皮下钝性分离，建成皮下隧道。在同侧颈部切口，暴露颈外静脉。将已游离好的人隐静脉经胸、腹皮下隧道，引至颈部，与颈外静脉作端侧吻合。术中应注意防止大隐静脉旋转、扭曲，止血要彻底，术后为减少吻合口张力。术侧下肢应置屈曲化，该手术后通畅率较高，移植的人隐静脉多明显扩张。

　　5.3.6.介入治疗 血管内支架置入治疗是近年来治疗SVCS日益成熟的一种血管内介入技术，与放疗、化疗等病因治疗相比能迅速地缓解上腔静脉阻塞症状，与外科手术相比具有创伤小、易耐受、恢复快及并发症少的特点，因此广泛应用于急性发病、放化疗未能取得预期效果或复发、无手术指征的良恶性疾病所致的SVCS。鉴于血管内支架成形术安全可靠、并发症少，有研究甚至主张该治疗方法可作为减症治疗的优选。血管内支架成形术无严格的禁忌，以往认为静脉内血栓形成是该手术的禁忌证，但随着定向溶栓技术的进展，对于近期静脉内血栓形成，仍可在局部定向溶栓治疗下完成支架的血管内置人。而对于陈旧性附壁血栓，支架的置人在一定程度上可起到加固血栓的作用。