静脉血栓栓塞的治疗

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　　静脉血栓栓塞的治疗概要：

　　静脉血栓栓塞是辨别血栓栓塞的危险性并进行预防性治疗。VTE的初始治疗应该由非经肠的抗凝治疗组成，溶栓治疗可能适用于少数VTE患者。下腔静脉(IVC)滤器主要适用于有抗凝治疗禁忌证的急性DVT情况。VTE的围手术期处理需要与外科密切协调。

　　静脉血栓栓塞的详细治疗：

　　　静脉血栓栓塞的治疗

　　DVT和PE治疗的理想策略是辨别血栓栓塞的危险性并进行预防性治疗。VTE的治疗目的是减少PE的直接危险和静脉炎后综合征 (疼痛、水肿和可能的DVT后溃疡)的长期合并症、肺动脉高压和反复发作的VTE，VTE的初始治疗应该由非经肠的抗凝治疗组成，可以是静脉普通肝素或皮下低分子肝素。普通肝素或低分子肝素治疗的静脉血栓栓塞患者在治疗过程中的第4一lO天应该监测血小板计数。如果患者在过去的100天之内使用过肝素，应再提前监测血小板计数。

　　1.肝素：初始治疗80U/kg，静脉冲击给药，接续18u/(kg·b)连续输注。此后每6小时测定APTT一次。

　　2.低分子肝素：病房和门诊均可使用。门诊患者必须定期随诊，在内科医生监测下使用。用低分子肝素长期抗凝治疗是妊娠合并血栓的优选，并且作为口服抗凝治疗失败(客观证实的新DVT/PE。尽管一直处于治疗范围的INRs)或不稳定INR患者的替代治疗。

　　3.磺达肝素：可以门诊使用。以体重为基础皮下给药安全有效。

　　4.溶辁治疗静脉血栓栓塞：溶栓治疗可能适用于少数VTE患者，但潜在的益处重于明显出血的危险。PE溶栓治疗的主要适应证是难治的相关系统低血压，有专家建议用于伴有右室功能不全的PE。但临床试验不能证实生存益处。溶栓治疗不常用于DVT，其主要适应证是危害动脉向肢体供血的静脉充血.最常见于大面积髂股DVT。与单独使用肝素相比，DVT溶栓治疗可以引起更多的出血并发症，同时产生更迅速和完全的静脉开通率。DVT溶栓治疗是否可以减少静脉炎后综合征的发病率和严重性还有争议。

　　5.下腔静脉(IVC)滤器：主要适用于有抗凝治疗禁忌证的急性DVT情况(如急性出血、严重血小板减少、急诊外科)或尽管抗凝治疗(1NR至步2)仍出现反复发作的血栓栓塞。需要个体化决定的相对适应证包括原发性或转移性中枢神经系统癌症、游离浮动的近端髂静脉栓子或有限心肺储备的患者。当抗凝治疗可以安全地使用时，应该恢复抗凝治疗，以减少滤器相关血栓的危险。急性DVT/PE患者使用预防性IVC滤器，可以减少复发性PE的危险，但没有证实减少总死亡率，并且增加DVT复发。

　　6.抗凝治疗持续时间：对于每一个静脉血栓栓塞患者必须个体化，其基础是建立在对终止治疗后反复发作的DVT危险和对连续治疗出血并发症危险的评价。此外，要考虑静脉血栓栓塞患者对这些潜在并发症的关注水平。

　　6.1.可逆性危险因素导致的DVT首次发作：外科手术、大的创伤复发的危险性很低，推荐抗凝治疗3个月。

　　6.2.特发性VTF首次发作：与不强的危险因素有关的VTE，如长途旅行、口服避孕药/激素替代治疗或小损伤，推荐抗凝治疗6～12个月。

　　6.3.癌症和DVT：推荐LMWH治疗3—6个月。如果癌症仍存在，考虑延长治疗。

　　6.4.首次VTE和一种遗传性高凝危险因素：接受抗凝治疗至少6—12个月。

　　6.5.首次VTE和抗磷脂抗体或两种遗传性危险因素：接受抗凝治疗12个月。

　　6.6.单独腓肠静脉DVT：如果有症状，常短期抗凝治疗3个月。

　　6.7.复发的特发性VTE：接受无限期的抗凝治疗，直到出现禁忌证、危险高于益处或根据患者意愿。

　　7.治疗静脉血栓栓塞并发症的处理：

　　7.1.出血：是抗凝治疗的主要并发症。接受短期肝素、LMWH或戊多糖治疗VTF的患者，2%出现大出血。接受长期口服抗凝剂治疗的患者，大出血年发生率为1%一3%。同时用抗血小板药物增加出血的危险，如果可能，应避免。临床上出现明显的出血，应该停止抗凝治疗，并且考虑植入IVC滤器。

　　7.2.华法林治疗中无症状INR升高：轻度升高(INR<5)：停药或减量直到同到适当范围，然后恢复较低剂量华法林;中度升高(INR5—9)或明显升高(INR≥9)：停一个或更多个剂量，给予维生素K1(中度：1—5mg po，明显：5—10mg po)，监测INR。

　　7.3.华法林治疗中出血：严重出血应给予维生素K(10mg)缓慢静注和新鲜冰冻血浆(FFP)。重组因子Ⅶa可能停止威胁生命的出血。

　　7.4.非经肠抗凝剂治疗中出血：停止治疗通常足以恢复正常止血。中至重度出血给予FFP。肝素治疗患者出现大出血，肝素可以完全被硫酸鱼精蛋白纠正，此时应该是益处大于危险(如颅内出血、硬膜外血肿、视网膜出血)。肝素半衰期较短，鱼精蛋白半衰期较长。约1mg硫酸鱼精蛋白静脉注射可以中和100U肝素，最多用量为250mg。可以先给25—50mg负荷量缓慢静脉注射10分钟，计算剂量的其余部分静脉注射8一16小时。如果肝素给药过去30分钟至1小时，鱼精蛋白剂量应该减至约0.5mg/100U肝素。如果肝素给药过去2小时，应该给予鱼精蛋白0.25m/100U肝素。如果皮下给予肝素，鱼精蛋白也采取相同的减量方式。LMWH引起的大出血，硫酸鱼精蛋白作用较差，只能中和60%LMWH，而且对戊多糖无效。接受磺达肝素治疗出现非常严重出血的患者，可以用重组因子Ⅶa治疗。

　　7.5.静脉血栓栓塞其他并发症和注意事项：使用抗凝剂的患者在腰穿和硬膜外/脊髓麻醉、硬膜外置管移除时应小心，因为有发生硬膜外血肿和接下来脊髓压迫和瘫痪的危险。隐性消化道和泌尿生殖道出血是抗凝治疗相对而不是禁忌证，治疗前或治疗中出现要对潜在疾病进行调查。因为致畸作用，华法林在早期妊娠禁忌，在整个妊娠期也要避免。华法林诱导的皮肤坏死是少见的并发症，可以出现在华法林开始治疗时，是因为蛋白C迅速耗竭所致。坏死最常出现在脂肪组织含量高的部位如乳腺组织，而且可以威胁生命。皮肤坏死可以通过迅速作用的抗凝剂(如肝素、LMWH等)先达到治疗性抗凝并避免华法林“负荷剂量”来预防。骨质疏松是长期肝素或华法林使用的潜在合并症。 8.特殊情况处理

　　VTE的围手术期处理需要与外科密切协调。对于每一个静脉血栓栓塞患者应该衡量治疗的益处和出血的危险。术前停止华法林治疗4～5天使INR降至l.5。如果直到手术前一直需要抗凝治疗，应在华法林停药3天后开始非经肠抗凝治疗，根据药物的半衰期在手术前6—24小时停药(LMWH于手术前24小时停用，肝素于手术前至少6小时停用)。术后,24小时内，一旦达到止血，应该恢复华法林(以前剂量)和(或)非经肠抗凝治疗。

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