肾血管性高血压的治疗

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　　肾血管性高血压的治疗概要：

　　肾血管性高血压对于RVH的治疗主要有三种方法，即内科治疗，经皮腔内血管成形术(PrrA)及外科治疗。手术的主要并发症是出血与血栓形成。数月仍有轻度高血压，可选用合适降压药。

　　肾血管性高血压的详细治疗：

　　　　【治疗】

　　当前对于RVH的治疗主要有三种方法，即内科治疗，经皮腔内血管成形术(PrrA)及外科治疗。内科治疗为二线治疗方法，这是因为大多数肾血管病变不断进展，不能防止缺血性肾功能减退。尽管血压控制很理想，但对病程进展无影响，因此，死亡率较高。PTA对于血管壁发育不良，效果较好，特别是球囊扩张为优选方法。 PTA失败，PTA后病变复发，PTA并发症，如内膜撕裂，血管破裂及栓子脱落等常需外科干预。另外，双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾肾动脉狭窄，也需外科治疗，这不仅是为了控制血压，而且为了保护肾功能。动脉粥样硬化的外科治疗受患者年龄及肾外血管病变限制，除肾动脉主干中段非常短的粥样斑块处.PTA对动脉粥样硬化效果也不好。对于全身广泛动脉粥样硬化的病人，可考虑内科治疗。

　　1.内科治疗：内科治疗的适应证包括以下患者：等待血管成形术或血管重建术者、拒绝外科治疗者、不能耐受手术及手术治疗无效者。内科治疗的药物有CEls(转换酶抑制剂)、β肾上腺能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。特别是CEI降压效果很好，但是它很难阻止肾功能恶化以及肾动脉完全闭塞。钙通道阻滞剂可使入球小动脉扩张而维持肾小球滤过率，可单独应用或与CEI合用。总之，治疗时，需仔细监测肾功能及肾脏大小。

　　2.经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)：PTRA的较佳适应证为纤维肌肉发育不良及单侧非僵硬非闭塞性动脉粥样硬化，另外，也包括动脉炎，PTRA后病变复发以及血管重建术后吻合口狭窄。禁忌证主要是弥漫性动脉粥样硬化，从主动脉开始，上升到肾动脉入口处，其次是动脉完全狭窄及多个动脉分支狭窄，特别是狭窄位于血管分叉处。 PTRA的优点是不用全身麻醉，死亡宰低，住院时间短或不用住院。对于肾动脉管壁发育不良，疗效可与手术相媲美，Sos等报道治愈率为60%，改善率为35%及7%的失败率，其并发症约为13%。常见并发症为肾动脉内膜剥离、血栓形成、肾节段性梗塞、穿刺部位血肿形成及个别脑血管意外或心肌梗塞发生，不过大多并发症不致命，不导致肾功能丧失。近年来发明了肾动脉支架，这是一项非常重要的新技术。它使PTRA适应证拓宽，最开始应用于动脉僵硬性狭窄，常规PTRA失败及PTRA时内膜撕裂。复发性RAS和肾动脉开口部狭窄也是安装支架的指征。另外，经皮腔内激光血管成形术(PTLA)已用于冠心病的治疗，经皮腔内超声血管形成技术(PTUA)用于周围动脉闭塞的治疗已获成功，此两种方法可望用来治疗RAS。

　　3.外科治疗：外科治疗措施包括肾血管重建术、自体肾移植、肾切除及肾部分切除术，后两种方法应用越来越少。手术适应证为双侧肾动脉狭窄，孤立肾肾动脉狭窄;PTRA禁忌的肾动脉闭锁、僵硬性狭窄、长段狭窄、开口部狭窄;PTRA失败、PTRA后病变复发以及PTRA并发栓子脱落，血管破裂等。以下重点简述几种血管重建术及自体肾移植。

　　3.1.肾动脉内膜切除术( endarterectomy)：这是传统方法，适用于动脉粥样硬化，将粥样斑块及与之附着内膜和中膜一并切除，由于易形成血栓及重新狭窄，该术式已很少应用。

　　3.2.肾动脉狭窄切除术：对于较短的局限的动脉管壁发育不良，可将此段切除，重新吻合。如缺损段过长，无法端端吻合，则中间可移植一段自体血管或人工血管，由于可再狭窄，此术式多被主动脉.肾动脉旁路手术替代。

　　3.3.主动脉.肾动脉旁路手术(aortorenal bypass graft)：此术式应用广泛，适用于肾动脉主干及其分支各种病变，特别适用于肾动脉及其分支长段或多节段纤维病变。近期效果与远期效果均较好，肾动脉病灶切除后，将移植血管一端与肾动脉作端端吻合，另一端与主动脉作端侧吻合。也可不切除病灶，将移植血管分别与肾动脉扩张处及主动脉作端侧吻合。前一种术式效果较好，因为端端吻合保证较好的层流状态，移植血管可为涤纶人工血管、自体动脉(髂内动脉与脾动脉)及大隐静脉。对于儿童而言，髂内动脉移植较好，因为其与肾动脉大小相配。不足之处是在全身动脉粥样硬化时髂内动脉常最早被累及。另外，由于其较短，将其移植于肾动脉与主动脉之间，有时存在技术困难。而对成年患者而言，大隐静脉最常用，大隐静脉的缺点是有时可形成动脉瘤。如大隐静脉不能用时，可用头静脉。人工血管由于早期易形成血栓，没有大隐静脉应用多。

　　3.4.肾动脉再植术( renal artery replacement)：适用肾动脉开口部异常，或病灶离主动脉较近。病灶切除后，将肾动脉远端再植于腹主动脉壁上。

　　3.5.脾.肾动脉旁路手术(spleenorenal bypass)：适应证是左肾动脉狭窄，而腹主动脉弥漫性粥样硬化或血栓形成;或者患者既往腹主动脉.肾动脉重建术存在困难。切除病灶，将肾动脉远端与脾动脉近端作端端吻合。只要病人既往无胃手术史，就可不必作脾切除，其血供由胃网膜左动脉及胃短动脉保证，偶见脾动脉不够长时，可移植一段大隐静脉。禁忌证是脾动脉病变，胰腺炎高危人群及胰腺假性囊肿。

　　3.6.其他旁路手术：右肾动脉狭窄，如腹主动脉广泛粥样硬化或腹主动脉有手术史，或腹主动脉完全栓塞时，腹主动脉.肾动脉旁路手术有困难，可行肝.肾动脉旁路手术，胃十二指肠-肾动脉旁路手术，肠系膜上动脉.肾动脉旁路手术，胃十二指肠-肾动脉旁路手术，肠系膜上动脉.肾动脉旁路手术及髂内动脉.肾动脉旁路手术。其中肝-肾动脉旁路手术效果较好，胃十二指肠.肾动脉旁路手术较适合于儿童。

　　3.7.自体肾移植(renaJ autotransplantation)：不能进行原位肾血管重建术者，可考虑自体肾移植，切下肾脏，低温灌注与保存，进行体外工作台手术(workbench surgery)，运用显微外科技术，分离肾动脉及有关分支，去除病灶，修补血管，将肾脏移植于髂窝或肾窝。

　　外科治疗的效果与病人的选择、手术方式及手术技巧有关。Libertino等在过去25年内，对500多例RVH患者进行各种外科手术，1年后高血压治愈率达72%，改善率达25%，仪3%的人无反应。其中管壁发育不良的手术治愈率达88%，动脉粥样硬化为66%。比美国联合试验组1975年报道的效果要好，他们的治愈率与改善率低共计为66%，失败率为34%。

　　手术的主要并发症是出血与血栓形成。吻合口破裂引起大出血较少见。由于吻合口附近的血管病变或手术操作引起。在全身肝素化时，prolene缝线可减少吻合口出血。术后24小时出血可来自副肾动脉及肾上腺静脉，与解剖困难有关。迟发性出血发生于腹主动脉.十二指肠动脉旁路手术后人工血管腐烂。使用自体移植血管，合成缝线以及填塞大网膜可预防。

　　术后肾动脉血栓形成最为常见，特别是移植涤纶人工血管及动脉内膜切除时最易发生，多发生手术后早期，较难发现。当肾脏由自身动脉及旁路移植血管双重供血时，更难鉴别。危险因子包括内径小的涤纶人工血管、缺血肾的肾动脉壁变薄、肾内高阻力、脾切除后高凝状态及术后低血压或低血容量。当术后不能解释的持续高血压或血清乳酸脱氢酶高于1 000时，可行DSA检查，了解旁路通畅情况，主动脉有无血栓形成及主动脉有无斑块脱落或胆固醇栓塞。四肢末端血管栓塞不常见，但是有预兆的并发症，发生于主动脉阻断或开放时，全身肝素化可预防，术中应暴露腹股沟及下肢，以便观察主动脉开放循环后肢体颜色及脉搏的变化。

　　大隐静脉及髂内动脉移植时，可形成动脉瘤样扩张。可能与吻合处狭窄有关。不过未见扩张静脉破裂的报道，大多数人仍维持正常血压及肾功能。

　　另外，成功的血管重建术后早期仍可发生持续高血压或高血压危象，当排除术后补液过度，低体温致血管收缩及切口疼痛等因素时，可用降压药物治疗，不过要警惕旁路血管狭窄或栓塞。某些病人术后数周，甚至数月仍有轻度高血压，可选用合适降压药，并逐渐停止。其他并发症如脾损伤，胰腺损伤也有报道。

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