肾脏损伤的治疗

　　治疗：对包括肾损伤在内严重多发伤的病人，经复苏一般情况稳定后，在检查确定损伤部位和性质的过程中，部分伤者往往出现伤情恶化甚至由此而丧生。如果将伤者立即送手术室，边复苏边准备手术探查，迅速控制出血，则能使许多伤者得以挽教。探查中如发现肾周围或腹膜后存在血肿时，于台上行大剂量1VU，有异脊者再进一步探查。

　　在排除其他并发伤后，肾损伤治疗目的是较大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症和死亡率。但如何才能达此目的，则仁者见仁，智者见智，颇有争议。

　　1.非手术治疗：闭合性肾损伤，绝大多数属轻度伤，除其他伤需手术治疗外，均适于非手术治疗。具体方法是：①严格卧床休息，至少10天;②给予抗生素预防感染;③密切观察生命体征如血压、脉搏等变化，并检测m，以防大的内出血;④将病人每次排出的尿液留一部分于小玻璃瓶内，标明时间，按顺序置于床旁，观察血尿之变化;⑤如腰部出现肿块，以色笔描绘其界限，注意是否继续扩大;⑥伤后3～5周复查B超或IVU。

　　2.手术探查：

　　2.1.手术探查的适应证

　　通常将探查适应证分为适应证和相对适应证。适应证包括持续性出血，如腹膜后广泛或搏动性血肿，多由肾实质破裂或血管损伤所致，cT扫描血肿大于700mL，或平均出血速度超过180mL/h者均应探查。相对适应证则有尿外渗、肾组织丧失生机、损伤程度不明确和肾动脉血栓形成等。以上仅系一般而言，是否探查还要依据损伤机理、损伤程度、有否严重并发伤及病人全身情况而定。

　　2.1.1.枪弹伤

　　枪弹伤有高速(>762m/s)和低速(<366m/s)之分，前者致伤由原发伤道、暂时空腔和冲击效应引起，故现代火器所致肾损伤特点是损伤广泛，伤势重，伴发腹腔或胸腔器官损伤多。作者曾用7只犬进行实验，以5.56zm M193弹丸击中动物腹部，造成肾损伤，其中10个肾为切线伤，伤处组织严重破坏，并有不同程度的组织缺损;3个虽然距伤道2cm，但肾脏有多处表浅裂伤和被膜下血肿口由此可以认为，肾脏枪弹伤，尤其高速枪弹伤，一经确诊，就应积极手术探查。事实证明，经探查者86.2%的肾得以挽救。

　　2.1.2.刺伤

　　刺伤属低速伤，伤道简单整齐，损伤程度轻，肾蒂伤少，腹腔脏器并发伤低，除非严重损伤外一般不予手术探查。观察期间，若病人出现以下情况时应进行探查：①严重失血，收缩压<1 3.3kPa，Hb<100g/L，严重血尿，腰部肿块进行性增大，虽经输血血压仍不平稳者;②腹内发生并发伤，伤口附近的肌肉出现紧张、压痛、反跳痛以及肠鸣音消失者;③影像学检查肾脏有明显异常者。

　　2.2.探查时机

　　尽早探查，至迟不超过伤后72小时。

　　2.3.探查径路与控制肾血管

　　为了能够探查肾脏和处理腹腔脏器并发伤，一般多主张采取腹正中切口，上起剑突下至耻骨聪合上。除非肾脏有严重的大出血必须先探查外，否则可先处理腹腔器官伤。然后将横结肠置于患者胸前的湿纱布垫上，并加以覆盖;小肠也置于腹腔外，显露后腹膜及Treitz韧带。

　　肾脏手术探查时，控制肾蒂血管对防止术中大出血至关重要，使因出血须肾切除的56%降至18%，甚至不到10%，这就较大程度地保留了肾组织和肾功能。术中发现m肿限于肾血管主干、腹主动脉或腔静脉之前时，常常需阻断肾蒂血管，否则可经结肠外切开肾周围筋膜，以手指压迫肾实质，同样能达到止血目的。

　　由于腹膜后血肿，解剖关系将有所变异，肠系膜下静脉可作为后腹膜切开的标志。沿其内侧自Treitz韧带至肠系膜上动脉起始处做一纵形切口，向下分离，显露腹主动脉之后，首先分离出横跨腹主动脉前的左肾静脉，将其向上牵拉，而后在腹主动脉和下腔静脉之间分离出右肾动脉，再依次分离出左肾动脉和右肾静脉。根据需要以橡皮带绕过受伤的肾脏血管，以便控制出血。最后切开肾周围筋膜，清除血肿，完全显露肾脏，仔细检查伤情。

　　2.4.手术方法

　　包括切除所有无生机的肾组织、仔细止血、严密缝合集合系统、以肾被膜或其他组织覆盖肾脏缺损处和腹膜后间隙放置引流。

　　无生机的组织必须完全清除，直至切除边缘有活动出血为止.不然将会发生继发性出血和漏尿。但对肾被膜应尽量保留，以备将来覆盖肾组织缺损部位。肾实质内小动脉出血点.以4一O肠线“8”字形缝扎即可，而小的静脉出血在肾脏伤口缝合后则可止血。有时也可用明胶海绵覆盖肾脏断面以期止血。术中发现集合系统有破损者，应以4—0肠线连续严密缝合，以免以后漏尿;对缝合感到不放心时，可向肾盂内注入靛胭脂或亚甲蓝液，阻断同侧输尿管之远端，观察有否蓝色液体外漏c必要时可放置双J管。肾上极或下极广泛损伤时，肾部分切除是其指征，遵循上述原则切除无生机组织，缝扎出血点，缝合破裂的肾盏，用肾被膜或带蒂大网膜片覆盖创面。肾脏中部受伤时，切除无生机的组织，缝合破裂之肾盏，以3—0肠线间断或水平褥式缝合，而后在缝线下置肾周围脂肪组织或肌肉组织，结扎缝线，这既可加强缝线力量，又不致撕裂肾组织。

　　对多发性深层肾裂伤的处理，特别是孤独肾，是临床医师颇感棘手的问题。近年来，不少医师曾采用聚乳酸羟基乙酸网(vicrylmesh)和聚乙醇酸网(polyglycol acid mesh)包裹破裂的肾脏，临床应用证实效果良好。然而这些材料价格昂贵，目前尚难以推广。为此我们曾用带蒂大网膜片和人的羊膜包裹破裂的肾脏，结果表明带蒂大网膜片优于既往所用的肠线兜。网膜取材方便，愈合后与周围粘连轻微，肾萎缩亦不明显。动物实验还证实，没有必要担心术后会产生高血压。1990年后我们采用带蒂大网膜片包肾治疗了14例多发性深层肾实质裂伤的病人，经近期观察，血压、静脉血肾素活性均于正常范围之内;IVU排泄功能良好，形态正常。而1990年前用肠线兜治疗的1 3例病人，2例术后发生高血压和肾萎缩。

　　如果肾脏缺损过多而无法修补者，对侧肾正常时，可将损伤肾切除。

　　肾静脉破裂时，给予缝合即可。肾动脉主干血栓形成或破裂，若能做到早期诊断，可手术取除栓塞或裂口修补。

　　3.多发伤病人肾损伤的处理：多发伤意味着能量大，尿路罹伤率高，伤势重;尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2.48倍，而且肾损伤多在中度以上。多发性损伤的病人，因深度休克，血尿不严重，尿路损伤常被忽略，故多数病人得不到检查，只有43.8%能够完成IVU，与非多发伤的76.6%形成鲜明对比。鉴于此，对多发伤伴有肾损伤者，处理应采取较积极的措施。

　　4.肾损伤伴腹腔其他脏器伤的处理：

　　4.1.伴胰腺损伤：为了避免术后发生并发症，既往肾切除率高达33%。如处理得当，就能较大限度地保留肾组织。手术时应注意：①严密缝合肾脏集合系统，且张力不能过大：②将大网膜、筋膜或结肠置于肾和胰腺之间;③充分引流，而且两个引流分别从不同部位引出。

　　4.2.伴结肠损伤：肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%，处理不当，极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿。目前所采取的处理原则：①75%由开放伤所致，故而积极手术探查。②术前影像学榆查难以对肾损伤做出分类时，应当剖腹探查，既可了解肾损伤的真实情况，又可使结肠损伤得到及时治疗。③肾损伤的处理原则与通常无异，即便有粪便污染依然如此，包括取除无生机的组织，止血、缝合集合系统、覆盖创面，肾被膜不能应用时，可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和肾脏伤较近者，应以大网膜片将其隔开。血管损伤者，并不因结肠伤而放弃修补。④放置引流。

　　4.3.伴腔静脉损伤：这些伤员，伤势极其严重，往往由于致命出血而死亡c.为了挽救病人生命，关键在于各级抢救成员，从受伤地点起就应积极复苏，尽快送往附近医院;一旦患者人院，在积极抢救休克之同时经腹进行探查，靠近肾门处切开后腹膜，直达肾蒂血管或腔静脉，迅速控制出血，清理手术野，依据伤情给予修补。六、并发症

　　肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性。肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。

　　高血压足晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素一血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周同血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌。肾素增多而继发肾素性高血压。对此，应长期随诊观察。