损伤性急性肾功能衰竭的治疗

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　　治疗：

　　1.少尿前期：此阶段为损伤反应期，在积极治疗损伤的同时，应注意防治损伤导致的各种并发症如低血容量、感染和脏器功能不全等，尤其是低血容量的纠正，可预防和治疗由于低血容量引发的尿量减少和肾前性氮质血症。

　　1.1.积极补足有效血容量，缩短肾缺血时间：管汉屏教授提出大量输平衡盐液，可使烧伤后肾功能衰竭发生率明显减少。美国马里兰州急诊医学研究所治疗损伤性急性肾功能衰竭的经验是：早期大量补液，维持血容量，从而在急性肾功能衰竭过程中保持足够的尿量(即损伤性非少尿型急性肾功能衰竭的比例上升，此型预后较为良好)。补充的液体主要为晶体和胶体溶液，少用或不用含糖溶液，因糖可产生渗透性利尿作用，使已缺失的血容量更加不足;大量补液的顾虑是心肺功能衰竭，防止的措施是经漂浮导管(Swan Ganz导管)监测液体冲击疗法，严密观察肺动脉嵌压或中心静脉压、外周静脉和颈静脉充盈情况，记录每小时尿量、尿比重、血压、脉搏、呼吸等。

　　必须注意，如有休克存在，必须避免使用血管收缩药物，如血压过低需要使用升压药物将灌注压提高到7.98～10.64kPa(60～70mmHg)时，也只能选用小剂量多巴胺，在升压的同时有扩张肾血管的作用。在补充血容量的同时，应尽可能纠正同时存在的低氧、电解质和酸碱平衡的失调。对使用的药物如某些抗生素等应谨慎地评价其对肾的毒性作用，如有必要应停用或减小剂量，以避免加重对肾的毒性损害。

　　1.2.解除肾血管痉挛：如确认有效循环血量已经补足而仍不见尿量的增加，应意识到有肾血管痉挛的存在，需使用血管扩张剂来解除其痉挛。小剂量多巴胺(<5μg/(kg·min)能刺激肾特异性的多巴胺受体，增加肾脏血流、通过β-上腺能作用增加心排出量，达到增加尿量目的，但它并不增加肌酐清除率。此外，钙阻滞剂、654-2、利尿合剂等也均可选用。

　　1.3.利尿剂的使用：损伤病员少尿最常见的原因是低血容量，如常规用利尿剂保持尿量，可使血容量进一步下降，造成少尿型肾功能衰竭。而在有效循环血量已经补足、使用血管扩张剂的同时，可加用甘露醇、速尿等，可使尿量增加更明显。

　　2.少尿(无尿)期的治疗：当经过少尿前期阶段的积极治疗无效、尿量进一步减少或发展为无尿时，应考虑病情已恶化为急性肾小管坏死;少数病例直接表现为急性肾小管坏死。

　　2.1.水平衡：由于水分不能排出，应控制液体量，以免发生心力衰竭。

　　输入液体量可按以下公式计算：日输入量=非显性失水+额外失水-内生水

　　经验公式：日输入量=每kg体重10ml+显性失水(汗、吐、引流、尿、粪)。

　　2.2.电解质平衡：高血钾危害较大，纠正方法是：①静脉注射葡萄糖酸钙，以稳定心肌兴奋性;②纠正酸中毒;③静脉滴入葡萄糖和胰岛素，使钾进入细胞内;④透析疗法。

　　低血钠常为非丢失性(稀释性).一般无须补充。低血钙可用10%葡萄糖酸钙静脉注射纠正。高镁血症可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml.并重复几次;无效时则应考虑用低镁或无镁透析治疗。

　　2.3.纠正酸中毒：根据血气酸碱分析结果酌情给予碱性药物，常用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注。

　　2.4.控制感染：Vanscoy建议根据血肌酐浓度计算肌酐清除率，以此作为应用抗生素剂量的参考。成人男性肌酐清除率ml/sec=140 -年龄/血肌酐(mg%)。若是成人女性，再乘以0.9。如清除率≥100ml/min，抗生素无须减量。例如40岁男性，血肌酐3mg%，则肌酐清除率为33ml/min，该病员使用抗生素的首次剂量为常用量的33%。不需减量的抗生素有：乙氧萘青霉素、苯唑青霉素、氯林可霉素、利福平和氯霉素。中度和重度肾损害时，红霉素应减量。四环素类抗生素中，除强力霉素(由肝分解)可应用外，余皆忌用。

　　2.5.血液净化疗法：以往主要指血液透析和腹膜透析;近年来，连续性肾脏替代疗法(CRRT)在临床得到广泛应用，与间歇性血液透析相比，前者治疗的死亡率减少了15%合理使用透析疗法，可将少尿(无尿)期的病理生理变化纠正到正常范围。透析疗法的适应证：①水分过多潴留;②精神症状：③血BUN>28.56mmol/L(80mg/ml)、血Cr>707.2μmol/L(8mg/ml);④高血钾和严重代谢性酸中毒。

　　2.6.利尿剂的应用：速尿是一种袢利尿剂，并具有轻度血管扩张作用，是急性肾功能衰竭治疗中最常用的利尿剂。近年来认为，速尿在急性肾衰竭治疗中主要具有以下作用：①降低髓袢升支粗段的代谢，使之氧耗降低，避免上皮细胞损伤加重;②冲刷肾小管，清除管型和结晶等肾小臂腔内的阻塞物，保持肾小管的通畅;③降低肾小管中血红蛋白、肌红蛋白的浓度，防止蛋白阻塞肾小管;④促进少尿型肾衰竭转变为多尿型肾衰竭，但并不改变肾衰竭的病程。大剂量速尿应用具有明显的副作用，使用时应逐步增加剂量。Samunlel Shem推荐的公式是：速尿剂量=年龄+血尿素氮(BUN)。

　　在由于挤压综合征引起的肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭治疗中，早期应用甘露醇有效，而对其他病因引起的急性肾功能衰竭无效，对于造影剂引起的急性肾衰竭，应用甘露醇反而加重急性肾衰竭，故甘露醇不应常规应用。

　　2.7.小剂量的多巴胺及其他血管活性药物：前已述及小剂量的多巴胺(<5μg/( kg·min))已在临床上广泛应用于急性肾功能衰竭的防治，它通过增加肾脏血流、增加心排出量达到增加尿量目的，但它并不增加肌酐清除率。多巴酚丁胺亦可通过β-肾上腺能作用增加心排出量，改善肾脏血流灌注，明显增加肌酐清除率，但它不增加尿量。多巴胺与多巴酚丁胺联合应用治疗急性肾功能衰竭合并左心功能不全患者，可望取得较好疗效。

　　2.8.中药治疗：如冬虫夏草。

　　2.9.其他注意要点：①严格记录出入水量;②优质蛋白质和高热量饮食，已往限制蛋白质摄入是不妥的，由于伤员处于高分解代谢情况，一旦发生感染，蛋白质消耗多。现多给予大量优质蛋白质(每日30～40g)或静脉滴入氨基酸，可以减少肌肉消耗;③给予多种维生素，维持伤员额外需要和透析疗法中丢失量;④一切用药应根据肾功能情况调整剂量，避免肾毒性;⑤每天测体重，以了解每日摄入和排出的液体量。

　　3.多尿期的治疗：在多尿期早期，应注意血尿素氮仍进行性升高，酸中毒也在继续加重。由于肾浓缩功能(回吸收)未恢复，以丢失为主，治疗要点是补充水、钠、钾和各种营养成分。但液体量不宜过多，以免延长多尿期。此外感染亦为重要问题，应积极治疗。

　　4.恢复期的处理：治疗要点是补充营养，促进机体早日康复，出院后3～6个月复查尿常规，给予针对性处理。

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