危重型支气管哮喘的治疗

　　1.危重型支气管哮喘的治疗概要：

　　危重型支气管哮喘尽可能避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。无CO2潴留者可予以面罩吸氧。解除支气管痉挛。β受体激动剂。促进排痰、畅通气道，为重要治疗措施之一。机械通气是有效的治疗手段，可大大降低患者死亡率。

　　2.危重型支气管哮喘的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.治疗原则：

　　2.1.1.严密观察和监护生命体征;

　　2.1.2.迅速找出井去除诱发因素;

　　2.1.3.纠正低氧血症;

　　2.1.4.解除支气管痉挛;

　　2.1.5.纠正水电解质素乱和酸碱失衡;

　　2.1.6.化痰及排痰，保持气道通畅;

　　2.1.7.控制感染;

　　2.1.8.必要时机械通气治疗;

　　2.1.9.治疗合并症。

　　2.2.消除病因

　　尽可能避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。

　　2.3.氧疗

　　无CO2潴留者可予以面罩吸氧，吸入氧浓度(FiO2)30%～50%(4～6 L/min)，保持PaO2在60 mmHg以上。当PaCO2>50 mmHg时应给予持续低流量吸氧(FiO2<35%，1～3 L/min)，此时一般不用面罩供氧。哮喘患者气道反应性增高，吸入的氧气应温暖、湿润，以免加重气道痉挛。

　　2.4.解除支气管痉挛

　　2.4.1.糖皮质激素(GC)：

　　作用机制：抑制气道炎症反应，降低气道高反应性，抑制速发性和迟发性变态反应，增强纤毛黏液清除功能，恢复β2受体的敏感性。

　　使用原则：GC一般4～6 h后才能发挥较大药效作用，应当早期、足量、短程、静脉给药。

　　使用方法：甲泼尼龙：40～80mg稀释后静脉注射。以后40mg，q4～q8 h，常用剂量为每日80～240mg;琥珀酸氢化可的松：100～200 mg稀释后静脉注射，以后维持量静脉滴注，常用剂量为每日400～1 000 mg。无皮质激素依赖者，3～5 d直接停药，有皮质激素依赖倾向者，延长给药时间，待症状控制后口服给药，并逐渐停药。

　　注意事项：

　　避免以酒精为溶剂的氢化可的松，可导致气道的过敏反应而加重哮喘;

　　激素治疗失败主要因为剂量过少或应用过晚，原已接受激素治疗的患者，应增加剂最给药;

　　地塞米松抗炎作用强，半衰期长，对垂体-肾上腺轴抑制时间长，应避免使用或不长期使用;

　　急性期不良反应：感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重甚至消化道出血、高血糖等。

　　2.4.2.β受体激动剂：

　　作用机制：激活腺苷酸环化酶，升高细胞内cAMP/cGMP比值，抑制肥大细胞释放化学介质。降低细胞内Ca2+。舒张支气管;兴奋纤毛清除黏液作用。此类药物作用快、维持时间短。

　　使用原则：重症哮喘时多采用静脉给药，或通过呼吸机雾化吸入。

　　常用药物：

　　选择性β2一受体兴奋剂：沙丁胺醇(舒喘灵)：水溶液雾化吸入，每次5 mg，每30 min1次，2 h后改为2～8 h 1次;或2～8μg/min静脉滴注。特布他林;0.25mg，皮下注射，或2～8μg/min静脉滴往。雾化吸入后5min内发挥疗效，1h达较高效应，维持时间为4～6 h。

　　肾上腺素：一般以0.1%溶液0.2～0.3 ml皮下注射，lO～15 min重复一次，或肾上腺素0.5 mg，加入500 ml葡萄糖液中静滴，总量一般不超过l mg。

　　注意事项：

　　静脉给药可引起严重低血钾，注意防治;

　　严重高血压、心律失常、近时期心绞痛者禁用β2受体激动剂;

　　就诊前岛受体激动剂过量使用，心率>12O次/min者不宜用;

　　剂量过大可引起肌颤，心悸、心动过速和胃肠道副反应;

　　长期使用可导致β2受体下调、“低敏”现象，停用l周，或联用GC可使之复敏。

　　2.4.3.茶碱类药物：

　　作用机制：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP浓度，并使细胞内钙离子减少，支气管舒张。此外还有强心、利尿、舒张冠状动脉、抗炎和兴奋呼吸中枢等作用。

　　常用药物：

　　氨茶碱：首剂负荷量为4～6 mg/kg，缓慢静脉注射(20～30 min)，注射速度不超过0.25 mg/(kg.min)，继而以0.5～1.0 mg/(kg·h)，24 h总量小于l.0 g，静脉维持治疗2～3 d。

　　二羟丙茶碱(喘定)：平喘作用较氨茶碱弱，但对心血管系统的副反应仅为茶碱的1/10，常用量为0.25～0.5 g加入生理盐水或葡萄糖液体中静脉滴注，每日总量小于 2.0 g。

　　多索茶碱：半衰期近2h，常用200mg，以25%葡萄糖注射液稀释至40 ml缓慢静脉注射，时间应在20min以上;也可将本品300mg加入5%葡萄糖输液或生理盐水输液100 ml中，缓慢静脉滴往。

　　注意事项：

　　主要副反应包括：消化道反应(恶心、呕吐等)、中枢神经系统反应(兴奋、烦躁、头痛、失眠等)和心血管反应(心悸、心动过速、心律失常等);

　　疗效和副反应与血药浓度呈正相关，重症哮喘患者血浓度需在有效浓度的上限才能奏效(15～20 μg/L)，血药浓度>15μg/L部分患者出现毒性反应。一旦疑诊中毒反应，应立即停用，并补液、别尿，严重者透析;③某些药物(西咪替丁、大环内酯类药物等)可使氨茶碱在体内的浓度降低，而吸烟的患者其清除率增加。临床上注意与其他药物的相互影响，酌情调节剂量。

　　2.4.4.硫酸镁

　　具有支气管解痉作用，提高FEV1。改善临床症状和体征，还具有抗心律失常作用，与β2受体激动剂或茶碱类药物合用，可起到相辅相成的作用。常用剂量：25%硫酸镁10～20 ml加入葡萄糖或盐水250 ml中，静脉滴注。肾功不全的患者避免应用。主要副反应为低血压和心率改变。

　　2.5.促进排痰

　　促进排痰、畅通气道，为重要治疗措施之一。

　　2.5.1.纠正失水

　　2.5.2.呼吸道湿化：雾化吸入：生理盐水10ml，加入糜蛋白酶5mg，以溶解稠痰，利于排出;亦可加入异阿托溴铵(爱喘乐)，以及激素如地塞米松、普地萘德等，每日至少3次。

　　2.5.3.祛痰：重症哮喘发作应静脉用药，如氨溴素，常用量：300～1000 mg，分2～3次静脉滴注或静脉注射。

　　2.5.4.情况允许时可用机械性排痰，如翻身拍背，叩背机排痰，或吸引器吸痰。

　　2.6.维持水、电解质和酸碱平衡

　　2.6.1.水、电解质平衡：重度哮喘发作可造成患者不同程度的失水、血液浓缩，导致痰液黏稠，不易咳出和黏液栓形成，进一步加重气道阻塞。除鼓励患者口服摄入外，不足量静脉输注，初期2 h以800～l 000 ml/h的速度快速输注葡萄糖生理盐水，以达到及时稀释痰液的作用，每天摄液量应达2 500～3 000 mI。如临床上无明显脱水，则要避免补液过量，以避免水负荷过大和肺水肿的发生。应监测患者的出入量，由于大量应用激素和抗利尿激素分泌增加，患者可出现低钾、低钠，应及时纠正。

　　2.6.2.酸碱平衡：重症哮喘发作时应监测患者的动脉血气以及电解质，以指导治疗。酸中毒时，支气管对解痉药物的作用受到抑制，需及时纠正以恢复支气管对解痉药物的敏感性。以呼吸性酸中毒为主者，应迅速降低PaCO2，以代谢性酸中毒为主者，应使用碳酸氢钠，血pH小于7.35，且伴有HCO3-下降即可作为补碱的指标。无条件作血气分析的单位，若患者出现气促，且尿pH持续低于6时，根据临床应考虑酸中毒的可能。

　　2.7.控制感染

　　呼吸道感染常为重症哮喘的诱因或并发症，并且相互促进，临床上对丁重症哮喘患者，应常规使用抗菌药物，尤其是患者有发热、脓痰、白细胞计数升高及中性粒细胞增多等提示有呼吸道细菌继发感染时需积极应用抗菌药物。在培养结果尚未检出前，经验性使用抗菌药物，可选用β-内酰胺类抗生素或大环内酯类抗生素加用氨基甙类抗生素，随后根据痰细菌药敏结果调整用药。参见相关章节。

　　2.8.机械通气的应用

　　药物治疗无效的重症哮喘患者。机械通气是有效的治疗手段，可大大降低患者死亡率。

　　2.8.1.无创面罩机械通气：用面罩或鼻罩行机械通气，可减轻呼吸肌负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药物治疗发挥作用争取时间，从而使部分患者避免气管插管，但存在痰液引流不畅、湿化不理想等缺点。

　　通气方式：一般采用双水平气道正压通气(BiPAP)模式，通常使用自主呼吸/时间控制(S/T)双水平气道正压通气，设定呼吸频率为12～16次/min，吸气压力(IPPV)为14±6 cmH2O，呼气末正压(EPAP)4～12 cmH2O。应用BiPAP时，应监测呼出气潮气量(EVT)，至少应保持在5～8 ml/kg，太小可发生肺不张，无论在系统中改变IPPV或EPAP，均应测定吸气峰压(PIP)。应注意受压区域的皮肤颜色变化，同时观察有无胃胀气，必要时可放置胃管行胃肠减压。

　　适应证：意识清醒，自丰呼吸稳定能与呼吸机配合的患者，并能有效咳痰。禁忌证：

　　自主呼吸微弱、昏迷;

　　严重感染，气道分泌物多，排痰困难;

　　严重低氧血症/酸中毒者;

　　误吸可能者;

　　合并其他器官功能衰竭，如血流动力学不稳定，严重脑部疾病等;

　　精神紧张不合作者。

　　优点：可减少呼吸道感染，降低中耳炎和筛窦炎的发生，患者相对较舒服，但易于充气后引起胃内容物反流吸入，面部受压溃疡。患者的呼吸状态不如有创通气易于控制。

　　2.8.2.有创机械通气：

　　指征：

　　呼吸浅快、浅慢，不规则，心率>140次/min;

　　血气指标进行性恶化：PaO2<60 mmhg="" paco2="">50 mmHg是上呼吸机指征;

　　患者全身衰竭，尤其是呼吸肌无力收缩，无力排痰;

　　心跳或呼吸即将停止，出现肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症，应紧急行气管插管行呼吸机支持呼吸。纵隔气肿以及自发性气胸，应先行闭式引流或胸骨上窝处皮肤切开排气。

　　建立人工气道：重症哮喘患者接受机械通气治疗多数可在数天内脱机，因此应尽量避免气管切开，插管前应开始吸入高流量氧，甚至纯氧，以提高血氧饱和度，使括管更加安全。近年来对危重型哮喘气管插管的意见比较一致，主张经口插管，且放置相对大管径的气管导管。据体外测定，在气流量为120 L/min时，6.0 mm管径的气管内导管气流阻力是7.0 mm管径的2倍多。大管径的气管导管还便于吸引哮喘恢复期松动的黏稠的黏液栓，并能降低气道阻力。

　　2.8.3.机械通气方式;

　　间歇正压通气(IPPV)：重症哮喘患者机械通气开始一般使用容量控制模式(CV)，以保证患者的通气量，减少呼吸功，降低氧耗，较快地改善通气。适度纠正高碳酸血症。由于哮喘患者气道阻力明显增加，IPPV可导致肺通气过度和胸内压增高，有引起气压伤和低血压的危险，临床上多采用控制性低通气的策略，即相对低潮气量(8～10 ml/kg)、低频率(10～14次/min)、高吸气流量(≥60 L/min)、长呼气时间(吸呼比≥1：3)和高吸入氧浓度(FiO2=0.4～0.5)。这样可使通气时的平合压、吸气末肺容量降低，仅吸气蜂压升高。而哮喘时由于气道阻塞和黏液栓形成，吸气压一般只作用于较大支气管而不是肺泡，从而可避免正压通气的不良影响和并发症。控制性低通气在减少患者自主呼吸功，提高动脉血氧分压的作用下，为避免增加气道压力伤的危险，允许PaCO2“适度”的高于正常，即容许性高碳酸血症(PHC)。暂时性的高碳酸血症(PaCO2<90 mmHg)，不会对机体造成明显的危害，PaCO2多高的原则是不对机体产生严重的后果即为适度，当血pH持续低于7.2时，需要静脉滴注碳酸氢钠来纠正酸中毒。平喘抗炎药物发挥作用，气道痉挛缓解后，PaCO2即可恢复正常。应当注意，PHC是一种为避免常规机械通气并发症的妥协方法，若在不明显增加气道压力伤的前提下能使PaCO2达到正常，则不应容许高碳酸血症存在。

　　呼气末正压通气(PEEP)：一般认为，哮喘患者存在动态肺过度通气和内源性PEEP(PEEP1)，在肺过度充气的情况下应用PEEP可增加肺功能残气量而促发气压伤。但在常规机械通气疗效不佳时，加用PEEP可改变小气道“等压点”的位置，对缩窄的支气管起机械性扩张作用，进而降低肺泡内压和过度通气，同时减少PEEP的作用，减轻呼吸肌负荷，降低气道阻力。因此。哮喘患者机械通气时加用PEEP，反而可使吸气压降低，对循环影响减小，肺过度通气减轻。PEEP过小无益，过大又可加重病情，临床上多以能够使PaO2提高到60 mmHg所需的最小的PEEP即是最恰当的PEEP，亦有作者认为能够使吸气压较大限度降低的PEEP值就是患者所需的，通常不超过20 cmH2O，而且PEEP应小于PEEPi，一般PEEP值设定为所测定的PEEPi的70%左右。应用PEEP时应严密监测动态肺过度通气和PEEPi是加重还是减轻，呼吸音是否加强，喘鸣音是否减少，若观察30min无效则应弃用。

　　麻醉镇静药物在重症支气管哮喘机械通气治疗中的作用：对于烦躁不安患者，易产生人机对抗，可予以地西泮10 mg静脉推注，必要时可重复使用，若需较长时间镇静，可予以异丙酚0.4～5 mg/(kg.h)静脉微泵给药或使用咪唑安定或配合使用芬太尼等。镇静程度应控制在Ramsay评分3～4分。肌松药物应尽量少用，哮喘患者一般会应用皮质激素，若同时应用大剂量肌松药，易引起肌病，导致脱机困难。应仔细观察患者病情的变化和各种指标的监测，严防呼吸机故障或人机脱离，对使用麻醉剂的患者更应注意吸痰。

　　人工气道的管理：应掌握指征按需吸痰，频繁吸痰对气道形成刺激，并可增加气道感染的机会，可根据痰液黏滞度(不沾吸痰管且易于吸出为I度，沾吸痰管但易于冲净为Ⅱ度;沾吸痰管且不易冲净为Ⅲ度)湿化气道。除呼吸机加湿加温外，应向气管导管内每2～4 h滴入3～5 ml生理盐水。

　　机械通气的撤离：

　　撤机指征：自主呼吸有力，呼吸音正常，气道压力以及动脉血气恢复正常。

　　撤机的基本条件：

　　A.纠正机体的病理生理状态：维持水电酸碱平衡、营养状态改善、心功能改善。

　　B.患者思想准备：机械通气时间较长的患者容易产生依赖心理，患者呼吸稍感费力即可能产生恐慌或畏惧感，导致脱机失败，因此，停机时必须取得患者的配合。

　　C.撒机时机的掌握：A.哮喘及其诱发因素基本控制;B.生命体征稳定：C.肺功能：较大吸气负压>25 cmH2O，自主呼吸频率<25 min="" mv="">10 L分，潮气量>5 ml/kg;E.动脉血气：鼻导管吸氯<4 l="" min="" pao2="">60 mmHg，pH>7.30，PaCO2恢复到缓解期水;F.心率<100次/min，停机后心率上升在20次/min以下。

　　常用撤机的方法：常用同步间歇指令通气(SIMV)加上压力支持通气(PSV)进行脱机过度。逐渐下调IMV频率和降低支持压力，当IMV下调至6次/min，PSV压力降至6 cmH2O，PEEP为0，FiO2<40%时，若患者耐受良好，且能稳定呼吸2～4 h即可脱机。拔管前30min可静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀氢考100～200mg，尽可能吸尽口腔、咽部以及气管内分泌物，拔管24 h内保留胃管鼻饲，避免进食误入气管。

　　2.9.关于氰一氧混合气体的应用

　　重症哮喘患者气流速度增快，可形成涡流，而涡流在气道内的阻力增大。氦气为惰性气体.其质量为宅气的0.14倍，氧气的0.12倍，其动态黏滞性比氮气高，存气道中主要呈层流，从而降低气道阻力，减少呼吸功、氧耗量及CO2产量，防止呼吸肌疲劳的发生。氦—氧混合气体还能促进CO2的弥散，改善肺内气体分布。使用方法;通过面罩吸入氦一氧混合气体，流速12L/min，氧浓度一般为25%～40%。吸入氦一氧混合气体可使部分患者避免机械通气。在机械通气时，氦一氧混合气体可用于常规通气治疗效果不佳的患者。随着氦气的价格降低，氦一氧混合气体吸入治疗重症哮喘有望得到推广。

　　2.10.控制并发症

　　2.10.1.低血压：危重型哮喘患者机械通气时发生低血压较常见，主要是因为肺动态充气过度、镇静药物、气胸以及心律失常或其他原因，低血容量可加重各种原因引起的低血压。低血压的发生机制与胸膜腔内压增高妨碍静脉血回流和肺泡过度扩张使肺血管阻力增加有关。在治疗开始时应以呼吸暂停试验来排除动态过度充气，若血压改善，中心静脉压降低，则强烈提示动态壳气过度是低血压的原因，应该减慢通气频率。同时应当补充血容量。

　　2.10.2.气胸及纵隔气肿：重症哮喘患者发生气胸最常见原因是机械通气引起的过高动态过度充气和中心静脉导管插入时意外，应立即行胸腔闭式引流。

　　2.10.3.其他：应注意乳酸酸中毒、心源性哮喘、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等并发症。