代谢综合征与糖尿病的治疗

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　　1.治疗概要：代谢综合征与糖尿病治疗原则为控制血糖，消除症状，防止或延缓并发症。糖尿病教育、饮食治疗和运动治疗等。药物治疗。对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用这些调脂药物。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：本病治疗原则为控制血糖，消除症状，防止或延缓并发症。

　　2.2.具体治疗方法

　　2.2.1.一般治疗包括糖尿病教育、饮食治疗和运动治疗等。

　　2.2.1.1.糖尿病教育：对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会检测血糖，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求及使用降糖药的注意事项，学会胰岛素注射技术。掌握低血糖的症状及处理方法。

　　2.2.1.2.饮食治疗：总热量为成年人休息状态下每日给予热量104.7~125.6kJ/kg，轻体力劳动125.6~146.5kJ/kg，中度体力劳动146.5~167.5kJ/kg，重体力劳动167.5kJ/kg以上。糖类占饮食总热量的55%~60%，蛋白质含量一般为总热量的15%~20%，成人0.8~1.2g/kg。脂肪提供的热量不超过总热量的30%。饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10%。

　　2.2.1.3.运动治疗：运动治疗应在医生指导下进行，运动频率和时间为每周至少150分钟。每周较好进行2次肌肉运动，运动时阻力为轻度或中度。

　　2.2.2.药物治疗

　　2.2.2.1.减肥药物：仅用于辅助治疗那些因肥胖而具有潜在致病危险的患者及那些非药物治疗效果不佳的患者。目前减肥药物主要有三类。

　　作用于中枢的食欲抑制剂：此类药物又称为畏食性药物，它通过影响神经递质的活性，抑制食欲和提高基础代谢率来减重。

　　★拟儿茶酚胺类药物：氯苯咪吲哚，又称吗吲哚，开始服用时，每次1mg，每日1次，1周以后增至1mg，每日2次服用;二乙胺苯丙酮，又称安非拉酮，75mg每日1次服用;苯叔丁胺，又称芬特明，开始时口服15mg于早餐前30分钟每日1次，3~5日后增至早、晚餐前各服15mg，芬特明是此类药物中应用最广泛的。

　　★拟5-羟色胺类药物：西布曲明，有效剂量为10~15 mg，每日1次，但对于不能耐受10mg剂量的患者可减至5mg/d。

　　作用于外周的脂肪酶抑制剂：此类药物主要通过阻断饮食中部分脂肪的吸收达到减肥目的。如奥利司他120mg，每日3次，与正餐一同服用。

　　能量消耗增加剂、此类药物有甲状腺素等，此类药物由于不良反应大，目前很少使用。

　　2.2.2.2.调脂药物：目前常用的主要有他汀类和贝特类。

　　羟甲基戊二酸单酰氟酶A(HMC-CoA)还原酶抑制剂：又称他汀类，通过对HMG-CoA还原酶特异的竞争性抑制作用，使HMG-CoA不能转换成甲基二羟戊酸，从而阻断胆固醇的合成，降低血胆同醇水平。如辛伐他汀40mg，每日1次，口服;阿托伐他汀20mg，每日1次，口服。

　　贝特类：通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，使肝脏VLDL合成及分泌减少，并通过增强LPL活性，加速VLDL和TC的分解，因而可降低血中VLDL、LDL-C、TG和TC。如非诺贝特(利必非)0.25g，每日1次，口服)。

　　此外还有胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸等。对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用这些调脂药物。

　　2.2.2.3.降糖治疗：包括口服降糖药物治疗和胰岛素治疗。

　　口服降糖药物：口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类和格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂)。

　　★磺脲类药物：属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平，从而达到降糖目的。如格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。

　　★格列奈类药物：为非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，需在餐前即刻服用。瑞格列奈：每次0.5~2mg，每日3次，通常在餐前15分钟内服用本药，服药时间也可掌握在餐前0~30分钟内;那格列奈：每次60~120mg，每同3次，餐前1~15分钟口服。建议从小剂量开始，效果不明显可逐渐增量。

　　★双胍类药物：通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药。如二甲双胍，小剂量开始，0.25~0.5g，每日3次，随餐服用。

　　★噻唑烷二酮类药物：通过激活细胞内过氧化物酶增殖体活化受体-γ(PPAR-γ)，从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4(GLUT-4)和1(GLUT-1)的作用而改善骨骼肌和脂肪组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。目前主要有罗格列酮(文迪雅：每次4mg，每日1次，口服;吡格列酮15mg，每日1次，口服。

　　★α-糖苷酶抑制剂：作用机制为抑制糖类在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以糖类为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。阿卡波糖50mg，每日3次，随口饭咀嚼;伏格列波糖0.2mg，每日3次，随口饭咀嚼。

　　胰岛素治疗：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素。依据血糖特点选择合适的胰岛素。

　　2.2.2.4.降压药物：可作为初始治疗的一线抗高血压药物有以下6种。

　　利尿剂：使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。主要用于轻中度高血压，尤其是老年人高血压或并发心力衰竭时。常用的有氢氯噻嗪12.5~25mg，每日1次，口服;呋塞米20～40mg每日1~2次，口服。

　　β受体阻滞剂：应用β受体阻滞剂后，降低心率，减轻心血管张力，抑制肾素释放，并通过阻滞交感神经突触前膜使神经递质释放减少，从而使血压降低。主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者和合并心绞痛时。美托洛尔25～50mg，每日2次，口服;比索洛尔2.5～10mg，每日1次，口服。

　　钙通道拮抗剂：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，使血压下降。可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。如维拉帕米40~80mg，每日3次，口服;氨氯地平5~10mg，每日1次，口服;非洛地平5mg，每日1次，口服;硝苯地平5~20mg，每日3次，口服。

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使血管舒张，血压降低。可用于各种程度的高血压。种类较多，如卡托普利12.5~50mg每日2~3次，口服;依那普利5~10mg，每日2次，口服;福辛普利10~20mg，每日1次，口服。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：直接作用于血管紧张素Ⅱ型受体(ATl)拈抗血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的升压作用，因而阻断AngⅡ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用，较ACEI更完全更彻底。主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。常用药物有氯沙坦50~100mg，每日1次，口服;缬沙坦80~160 mg，每日1次，口服。

　　α1受体阻滞剂：选择性阻滞突触后α1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表药物有哌唑嗪0.5mg，每日2次，口服;特拉唑嗪1mg，每日1次，口服。

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